解剖学のすばらしいホームページ

こんばんは。
AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会の久我です。

AHAのBLSコースやファーストエイドコースには医学部の学生の方もよく来られています。
本投稿は、先日コースに参加された学生さんからのご質問に対するご回答の一部です。

何年か前から拝見していますが、慶応大学の解剖学教室のホームページは、
圧倒されるボリュームで、非常にすばらしいホームページだと思います。
グレイの解剖学はPALSの教科書より安いですが、BLSの3倍くらいはします。
下記の慶応大学の電子教科書は誰でも無料で見れて、非常に詳細な画像データがあり
学生さんにはお勧めのページだと思います。
船戸和弥先生のホームページには、「医学の発展のために」とのサブタイトルが
書かれていますが、よくこれだけのものを作られたと思います。


電子教科書（慶應義塾大学医学部解剖学教室編）
http://web.sc.itc.keio.ac.jp/anatomy/academic/
　■系統解剖学　骨(骨格系)
　　http://web.sc.itc.keio.ac.jp/anatomy/osteologia/
　■一般解剖学
　　http://web.sc.itc.keio.ac.jp/anatomy/generales/
　■解剖学テキスト
　　http://web.sc.itc.keio.ac.jp/anatomy/anatomy/anatomy.html
　■船戸和弥先生のホームページ
　　http://web.sc.itc.keio.ac.jp/~funatoka/

この他、以下のホームページ等も興味深いです。
[SHING PICTS] MEDICAL ILLUSTRATION
(心臓の3Dモデル、代謝系のアニメーション)
http://www.mars.dti.ne.jp/~hisakial/index.html

Instant Anatomy(各部のイラストが豊富です。)
http://www.instantanatomy.net/index.html

ボランティア団体向け無料救命講習コース募集を開始しました。

こんにちは。
AHA岡山BLS・日本救命協会の久我です。

今日は七夕ですね。
暑い日が続く中で、雨だと気温も下がり、ほっとする今日でした。

もうすぐ、夏休みです。
夏休みを目前にして、
ボランティア団体向け無料救命講習コース
http://jemta.org/index_ff.html
を始めました。

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■目的
日本では、１日約１００人以上の方が、心室細動(しんしつさいどう)による
突然死で亡くなっています。
「心室細動」は、突然、心臓が不整脈をおこして血液を送り出せなくなる病気です。
誰でも起きる可能性があり、普段の生活の中や、又スポーツ中におきることもあります。
心室細動では脳への血流が止まり、４分で脳細胞が死に始め一旦死ぬと元に戻りません。
救急車を呼んでも平均約８分かかります。救急隊が到着してからでは救命は難しいです。
倒れてすぐに、近くの人がCPRをして、AEDで電気ショックすればほとんど助かります。
このコースでは、CPR（心肺蘇生法）のやり方とAEDについての講習を行います。

■参加できる方
・人のために、無償で、人に尽くす活動をされている団体、グループ。
・ボランティア活動をされている団体、グループ。
・地域貢献の活動を無償でされている団体、グループ。
・例えばPTAで、無償でプールの監視をされているグループなどはOKです。
　（職務、職責としての救命講習が必要な方は、
　　AHAのBLSヘルスケアプロバイダーコースを受講下さい。）
・岡山県および隣県に在住されている方。
・小学生〜大人まで
・少なくとも代表の方がパソコンのメールでの連絡ができる団体・グループ。
・腰やひざを痛めておられる方、運動することが難しい方、
　妊娠中の方は参加はご遠慮下さい。

■コース内容
基本コース：成人と小児の心肺蘇生法（CPR）と窒息の解除、AEDデモ、119番通報。　
オプション：乳児の心肺蘇生法（CPR）と窒息の解除
基本コース：約２時間。　　基本＋乳児オプション時：約３時間。

■費用
受講料：無料
実費費用負担：
　コース開催には、
　会場費、機器消耗品（マネキンの人工肺、フェースシールド、消毒薬品）、
　器材運搬費用、テキスト代などの実費費用がかかります。
　この実費費用について、
　・「実費負担する場合（お一人１０００円以下）」と
　・「実費負担しない場合」を
　　申込時に選択できます。
　　（日本救命協教会内に積み立て寄付金があり、それを割り当てできる場合のみ、
　　　「負担しない」を受け入れることができます）

７月と８月は、月に１件程度の受け入れを予定しています。
ボランティア活動をされておられる方は、受講できますので
夏休みを利用して、ご参加下さい。
コースはBLSが初めての方でも、楽しく、リラックスしてご参加できます。

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2011年8月の米国AHAコースのご案内

こんばんは。
AHA岡山BLS・日本救命協会の久我です。

BLSインストラクターコースなど
2011年8月の米国AHAコースの案内ができました。
http://jemta.org/index_hawaii.html

日時：
８月２０日（土） 16:00-24:00 PALSインストラクター　新・更
８月２１日（日） 16:00-24:00 ACLSインストラクター　新・更
８月２２日（月） 16:30-21:30 BLSインストラクター　新・更
８月２２日（月） 8:00-16:00 PHTLSプロバイダー　１日目
８月２３日（火） 16:30-21:30 BLSインストラクター　新・更
８月２３日（火） 8:00-16:00 PHTLSプロバイダー　２日目
８月２４日（水） 9:00-17:00 NRPプロバイダー
８月２５日（木） 8:00-16:00 AMLS １日目
８月２６日（金） 8:00-16:00 AMLS ２日目

場所：全てAMRです。

PALS(Pediatric Advanced Life Support)
AHAアメリカ心臓協会　小児の２次救命インストラクターコース
ACLS(Advanced Cardiovascular Life Support)
AHAアメリカ心臓協会　成人の２次救命インストラクターコース
BLS(Basic Life Support)
AHAアメリカ心臓協会　乳児・小児・成人の1次救命インストラクターコース
PHTLS(Prehospital Trauma Life Support)
病院前外傷救急プロバイダーコース
NRP(Neonatal Resuscitaion Program)
AHAアメリカ心臓協会・AAPアメリカ小児科学会　新生児１次・２次蘇生プロバイダーコース
AMLS(Advanced Medical Life Support)
全米救命士協会 National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)

ご興味のある方はどうぞ。

ＡＨＡ岡山ＢＬＳ ＪＥＭＴＡ通信 ２０１１年１月号

みなさま、こんばんは。
AHA岡山BLS・JEMTA(ジェムタ)日本救命協会の久我です。

寒い日が続いていますが、お元気でお過ごしでしょうか？
早いもので明日からもう2月です。

■(1)最新G2010準拠のBLSコース開始
AHAは、昨年10月にガイドラインG2010を発表し、
12月中にコースで使う教材を用意する旨アナウンスしていました。
AHAの3つのECCコース
・BLS (乳児・小児・成人の1次救命)
・ACLS(成人の2次救命)
・PALS(小児の2次救命)
はアメリカを初めとして、日本を含む世界中で
遅くとも3月からは全てG2010準拠コースとなります。

AHA岡山BLSでは、今月からG2010準拠BLSコースを始めました。
看護師の方に誘われご一緒に参加された医療職でない一般の方も、
これまで同様楽しく熱心にご参加され、無事合格修了されています。
国内のG2010の公開BLSコースを調査された方によると、今月までに
G2010コースを始めた都道府県は全国で4つとのことでした。

■(2)今後2010準拠のBLSコースを新規・更新受講される方
新しいG2010のテキストはまだ発行されていません。2011年 3〜4月
に英語版が発売され、日本語版はそれから1〜2ヵ月後に発売される
予定です。それまでの当分の間は受講生教材として以下を使います。
・旧ガイドラインG2005のテキスト
・G2010のハイライト日本語版(オプション)
　http://jemta.org/highlights.pdf
　「ヘルスケアプロバイダーによるBLS」の章
　 [P(7/32)〜P(10/32)]をご覧下さい。
・G2010のCPRの具体的な手順は以下に簡単にまとめています。
　http://jemta.org/usr/point1.html

■(3)旧G2005のプロバイダーの方
・ガイドラインが新しくなったからといって、取得済みのカードの
　有効期限が切れていない方が、再度新しいコースを受講する必要
　はありません。 AHAはガイドラインを発表した時のFAQで、カード
　の有効期限内は資格が有効である旨の解答をしています。次の更
　新の時に新しいガイドラインのアップデートをされれば結構だと
　思います。（現場でG2005の手順で処置をされても結構です。）
・もちろん有効期限前でもアップデート受講はできます。この場合
　新しい有効期限はその受講された月から２年間です。

FAQ:science and training changes published in the 2010 AHA
　　Guidelines for CPR & ECC.
Q: If I just took a CPR or ECC course, will I need to take
　　the class again?
A: No, anyone who took an AHA CPR, first aid or advanced
　　cardiovascular care course prior to the release of new
　　Guidelines does not need to take the course again until
　　it is time for retraining.
　　For credentialed courses, course completion cards are
　　recognized as valid for two years by the AHA, regardless
　　of the science changes.
　　An employer or regulatory agency may set specific
　　requirements for either an in-service update, or require
　　employees to retake the course with the new Guidelines

■BIOMEDISオンライン(国際医学会議専門のニュースと動画)
学術総会の発表などをスライドと日本語同時通訳で見聞できます。
勉強になるサイトだと思います。
http://www.biomedisonline.jp/
AHA2010ハイライト
http://www.biomedisonline.jp/aha2010hl/
心肺蘇生法CPR50周年
http://www.biomedisonline.jp/cpr50/

それでは、寒いので風邪など召さぬよう、
今後のご活躍をお祈り申し上げます。

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AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会
代表　久我清
〒700-0927
岡山市北区西古松2-26-22
BIOオフィス1016アイラボ内
tel : [phone]
fax : [phone]
e-mail: [e-mail]
URL : http://jemta.org/
mobile: [e-mail]
---------------------------------------
・岡山市でAHAのBLSコースをほぼ毎週開催。
・４名以上なら職場でBLSを開催できます。
http://jemta.org/index_bls_syokuba.html
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感動しました。あいちクローバーのプローモションビデオ「繋ぐ命」

こんばんは。
AHA岡山BLS・日本救命協会の久我です。

NPO法人あいちクローバーのプローモションビデオ「繋ぐ命」を見て大変感動しました。
映像も、音楽も、文章も、すべてにおいて感動しました。



（上記画面の右下のボタンを押すと最大画面表示できます。
　その後、画面の中央の再生ボタンを押してください。
　[Esc]ボタンを押すと最大表示から元に戻れます）
このビデオはたまたま見つけたのですが、感動して２０回くらい見ました。(^_^;)

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■NPO法人あいちクローバー

　（あい：愛、ち：地域社会、クローバー：幸せ）
　　http://aiclover.exblog.jp/
　　http://tinyurl.com/2d7bwlh
　　福元博樹(43)代表　http://www.ssc-web.jp/index.php?ID=17

　NPO法人あいちクローバーは、医師・看護師・会社員の方などからなる
　約50人のメンバーから構成されています。平成20年4月から名古屋市内で
　AED・CPR普及のための市民向け講習会、PUSHセミナー、シンジウム、
　AED寄贈設置など積極的な活動をされておられます。
　今年の10月11日(体育の日)、「名古屋スポーツフェスティバルランド２０１０」にて
　ＮＣＡ名古屋コニュニケーションアート専門学校とＮＰＯ法人あいちクロバーで
　共同で制作されたＡＥＤ普及ミュージカル「ＡＥＤワンダフォー」は
　あまりに反響が大きかったため、(株)SPEEDRICH社会貢献部の協力で
　PV制作することになったそうです。

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■あいちクローバー【ＰＶ】繋ぐ命　プローモションビデオ
http://www.youtube.com/watch?v=z5SidgJGI5w


繋ぐ命

登場人物から
From a character to you

この物語の主人公である皆様へ
Dear you, hero of your own life

NPO法人　あいちクローバー
NPO Aichi Clover


　ある人は人が死ねば
　ただのモノになるだけだというけれど

　私たちは将来モノになるの？

　それは
　正しいのかもしれないけれど

　あなたを知った今
　私はそうは思わない

　もしあなたがいなくなってしまったら

　この世界はあるのかしら？

　以前、何かで読んだことがある

　この世界は
　自分がいなくなると
　消えて無くなるんだって

　馬鹿な話と思うかもしれない

　だけど誰も証明できない

　そう、

　あなたはこの世界の
　代役のきかない主人公

　人を助けることに
　勇気なんていらない

　ヒーローになる勇気なんていらない

　だってあなたは
　最初からこの物語の
　ヒーロー(主人公)なんだから


（上記クレジットは、上記動画の中からの引用です）

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以下は。全く個人的な感想です。

人の心には。他者の生命まで損なうような修羅の一念から
自分の身を犠牲にしてまでも、他者を救う菩薩の一念までを含めて、
種々に本来具足しているものだと思います。

対境である登場人物を見て起こる自分の一念を確認でき、
このビデオには大変、励まされた思いでした。

私たちはこれまで多数の死を見ており、
個々の死によっても、
この自分たちのこの世界が何も変わっていないことを皆知っています。
それにも関わらず、あえて
「この世界は自分がいなくなると消えて無くなるんだって」とする
捉え方には深みを感じました。
−−−自分の死は恐ろしいです。
その恐ろしさの原因の一因は、自分が死んでも世の中は何も変わらず、
一個の自己の小ささを認識することによる怯えだと思いました。
これに対して、上記の生死観は、
小さな自我の克服と自らの存在価値を高めるように
激励しているように感じます。

例えばリスクを伴うような救命活動をすることも、
それは極めてまれであっても日常の生活の一部であり、他のことではなく、
本来自分に具足している菩薩の一念を顕現することに他ならず、
それは自他共の生命の尊厳に対する認識に基づくものであり、
小さな自我の克服と自己の存在価値を高めることだと思います。
「使命」という字は、命を使うと書きますが、
それは自分の時間と体を使って、生きているこの瞬間瞬間で
現実の世界において、自分が自分であることの証明をすることだと思います。

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AHA-BLSヘルスケアプロバイダー向けG2010・CAB手順デモビデオのリリース

こんにちは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

予告どおり、AHAからG2010のBLSヘルスケアプロバイダーコースの
暫定教材としてのCPRの新しいCAB手順のデモビデオがリリースされました。

ダウンロードして何度か見て解析しました。
11/12にシカゴでのインストラクターコンファレンスの中で示されたビデオと
同じような内容でした。

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■BLSヘルスケアプロバイダー向けC-A-Bデモ映像

(1)反応の確認
　 両肩を叩いて、「大丈夫ですか?」と呼びかける。
　 胸が動いているかどうかを目で確認する。
　(*注：デモでは約3秒間、胸を見ています)
(2)救急対応システムへの通報とAEDを持ってくるよう依頼
(3)脈拍の確認
　 頚動脈の確認に10秒以上かけてはいけません。
　 (*注：デモでは約5秒間、脈拍を触診しています）
　 脈があれば人工呼吸を行う。
　 10秒以内に脈拍を確認できければ、CPRを開始する。
　 直ちに30回の胸骨圧迫と2回の人工呼吸を行う。
(4)除細動
　 すぐにAEDか除細動器をつなぎ、ショックを行う。

(1)Check for Responsiveness
　 tap shoulders. "Are you all right?"
　 Scan chest movement.
(2)Activate Emergency Response and get an AED
(3)Circulation
　 Check the carotid pulse for no more than 10 seconds.
　 If you find a pulse, support patient with rescue breath.
　 If you can't feel a pulse within 10 seconds,initiate CPR.
　 Immediately give 30 chest compressions followed by 2 breaths.
(4)Defibrillation
　 As soon as possible connect a AED or defibrillator
　 undefendecated? deliver a shock.

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■BLSヘルスケアプロバイダーの方
・上記のデモビデオは、G2010のBLSコースでご覧になれます。
　全てのAHAのコース(BLS,ACLS,PALS)のG2010版は、
　遅くとも2011年3月1日には開始されます。
　・暫定教材G2010BLSコース（旧G2005のテキストとDVDと暫定教材を使います）
　・正式教材G2010BLSコース（G2010の正式教材(英語版)は2011年3月リリース予定）
　・正式教材G2010BLSコース（G2010の正式教材(日本語版)は英語版リリースのあと）
・最近G2005で受講された方は、また2年後に更新のためにコースを受講される時には、
　完全にG2010の日本語版に移行できていると思いますので、受講しやすいと思います。
　（暫定版コースは、旧ビデオを使いますし、3月リリース正式教材は英語ですので、
　　G2010日本語版に比べて、コンビニエントとはいえないかもしれません(^_^;)）
　現在、AHA岡山BLSではコースの最後に資料をお配りし、
　G2010への対応をご説明しています。

■ITC,AHAのインストの方
G2010のデモビデオのダウンロードは以下の手順でできます。
AHA Instructor Network
http://my.americanheart.org/eccportal/ecc/ecc
にログインして、画面上の
AHA Instructor Network Content
をクリックして、
2010 AHA Guidelines for CPR & ECC are here!
のLearn moreをクリックし、
G2010 Interim Traning Videos
のLearn moreをクリックするとダウンロードできます。

22分10秒　1. ACLS Update Overview (For ACLS and PALS Instructors ONLY)
2分30秒　2. CAB Sequence HCP Option 2 (For BLS, ACLS, and PALS Instructors)
2分 5秒　3. HS Sequence Option 1 (For BLS and Heartsaver Instructors)

ACLSのInterimビデオの前半はBLSに関してです。詳しい説明があります。

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■一般市民の方
一般市民の方向けの、AHAのG2010手順の公式デモビデオは以下でご覧になれます。
2010 Guidelines for CPR
http://www.youtube.com/watch?v=O9T25SMyz3A


Media Materials
Members of the news media: Access the electronic press kit for the 2010 AHA

Guidelines for CPR & ECC.
以下のURLでMedia MaterialsのEnterをクリックすると上記ビデオのリンクが
表示されます、
http://www.pimsmultimedia.com/AHA_CPR/
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シカゴ G2010 AHA ECC インストラクターコンファレンス出席報告

こんにちは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

今、シカゴでこれを書いています。
American Heart Association Scientific Sessions Conference 2010
に出席するため、11/10-11/15の滞在予定でこちらに来ています。

一昨日の11/12は、2010 AHA ECC Instructor Conferenceに出席しました。

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■(1)会場の雰囲気
会場は全米最大のコンベンションセンターのマコーミックプレイスです。幕張メッセが２
つあるような展示場で、シカゴの街中からバスで20分くらいのところにあります。朝6:30
から受付開始、8:00セッション開始というスケジュールです。私は6:40くらいに着いたの
ですが、当日受付の人が 20mくらい行列をなしていました。事前登録していたのですぐに
バッチ、プログラム、CPR50周年記念のDVD(Hands on Time Celebrating 50 Years of
CPR)を受け取ることができました。全体セッション会場は、 1700席くらい用意されてい
ましたが、参加者は約700人との発表だったと思います。
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■(2)全体セッション
Circulation誌S619のAHA G2010のSenior Science Editorの欄のトップは、
Ms.Mary Fran Haziskiさんです。(中年の看護師さんです。)この方が全体セッションのス
ピーカーの一人で、登壇前の笑顔が印象に残っています。Maryさんは、前述の50周年の
DVDにも出演されておられます。この DVDにはCPRについて何も分からなかった時代から
のCPRの開発についての歴史が綴られており、普段当たり前のように認識しているCPRが
先人達の身を通した尊い研究によって開発されてきたことについて敬服した次第です。
さて、全体セッションですが、Instructor Conference の中でこれが一番ボルテージが高
かったと思います。従来のCPRでも、胸骨圧迫だけのCPRでも変わりがない例として、
SOS-KantoとOsakaの論文を引用され、これら日本の論文が与えた影響の大きさをまた感じ
ました。Maryさんのお話は救命できなかった事例も含めてハートに訴える内容でした。
AHAのECCトレーニングコースについては、インストラクターはトレニングセンターによる
サイエンスアップデートを受けて、来年２０１１の３月１日には、Interim Traning
Marerial(暫定のトレーニング教材)を用いて、新しいコースを始めなければならないとの
ことでした。

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■(3)インストラクターアップデートセッション
ACLSコースでは、そのスピーカーの一人はハワイから来られた看護師さんで親しみも感じ
ました。セッションでは「It's all about high quality cpr」が繰り返され、BLSの重要
性が強調されていました。

■C-A-B手順デモビデオ
BLSコースでは、はじめてAHAによるG2010 C-A-Bシーケンスのデモビデオを見ました。
ガイドラインの記述だけでは不明な所があったので、これが今回の渡米で一番の収穫でし
た。

・今回のガイドラインでは「見て、聞いて、感じて」の呼吸確認の手順は削除されました。
呼吸の確認は心停止の確認の一部として手短に行われ、その後ヘルスケアプロバイダーは
救急対応システムに出動を要請し、AEDをとってきて（または誰かに取ってくるよう依頼
して）その後(すばやく)脈拍を確認してAEDを使用するとなっています。
しかし、具体的に呼吸の確認は、見るか、聞くか、感じるかしかありませんし、この手順
が削除されたので、どのように確認するのか、反応の確認と同時進行で調べるのか、反応
の確認後に呼吸の確認をするのかがわかりませんでした。
会場で、この部分を動画を記録し、何度か見て解析しました。
このデモでは、
・反応の確認をした後に、呼吸の確認をしています。
　（インストラクターがコースで使う新しいG2010スキルチェックシートでは、反応の確認
　の項目と呼吸の確認の項目は別になっています。）
・呼吸の確認は胸があがっているかどうかを「見る」ことのようです。
　「見る」という行為から得られるアウトプットは、
　(1)胸が上がっている、(2)胸が上がっていない、(3)わからないの3種類です。
　(1)以外は、緊急コールをするということだと思います。
・脈の確認は、G2005のBLSコースでは、5秒以上10秒以内でしたが、
　G2010では、「ヘルスケアプロバイダーは脈拍の確認に10秒以上かけてはならず、10秒
　以内に脈拍が確認できないと確信できなければ、CPRを開始すべきである」となってい
　ます。
　このデモでは5秒で行っていました。

・このC-A-Bデモ映像での、各手順の時間は以下の通りです。
C-A-Bデモ映像　時刻　時間
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
(1)反応の確認　0:00　2秒　□□
(2)呼吸の確認　0:02　3秒　□□□
(3)緊急コール　0:05　3秒　□□□
(4)脈の確認　　0:08　5秒　□□□□□
(5)圧迫開始　　0:14
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
圧迫開始まで約 14秒

このビデオでは、裸のマネキンでしたので胸をはだける行為はありませんでした。また、
ポケットマスクの組み立てや取出しはなく、はじめからその場にある設定でした。
（ACLSコースのDVDのBLS1次サーベイのデモと同じセッティングです。）

G2005の BLS-HCPコースのDVDでは、救急隊のリサさんのCPRデモでは、傷病者の横にひ
ざまづいてから、胸骨圧迫を開始するまでの時間は46秒でした。

・もし、このリサさんがG2010でCPRを開始したとすると、現場で予想されるC-A-B手順で
の時間は以下のようになると思います。

C-A-B現場予想　時間
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(1)反応の確認　 3秒　□□□
(4)呼吸の確認　 3秒　□□□
(2)緊急コール　 3秒　□□□
(6)脈の確認　　 5秒　□□□□□
(7)胸を肌蹴る　 4秒　□□□□
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
圧迫開始まで約 18秒

・リサさんの事例を使うと、救助者が傷病者の横にひざまづいて、胸骨圧迫を開始するま
での時間は、
G2005･･･46秒
G2010･･･18秒
です。前回11/9に投稿した見積もり例
http://jemta.org/index_101109.html
に従って計算すると、G2010はG2005に比較して、救命率は
3.3%高いという見積もり結果になりました。(LOE9?.です。(^_^;))

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■今後のG2010 AHA BLSヘルスケアプロバイダーコースでの教材
遅くとも来年２０１１の３月１日には、Interim Traning Marerial (暫定のトレーニング
教材)を用いての、新しいG2010コースを始まります。

・受講生の方の教材
　1. 2006 BLS HCP Student Manual(現在販売されているマニュアルです。)
　2. 上記マニュアルの正誤表
　　 http://jemta.org/BLS-HCP_Errata0909.pdf
　3. (オプション) 2010 ECC ハンドブック
　4.（オプション）2010 ガイドラインハイライト
　　 http://tinyurl.com/24tlpy7
　5.（オプション) 2010 Guideline for CPR ans ECC
　　 http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/

・インストラクターの教材
1. 2006 HLS HCP Instructor Manual
2. 2006 BLS HCP Course DVD
3. 2010 Guidekine Highlight(available at www.heart.org/cpr
4. 2010 AHA Guideline for CPR and ECC
5. 2010 BLS HCP スキルチェックシート
　　(AHA Instructornetworkから入手できます。12月の6日の週以降)
6. C-A-B 手順のビデオ
　　(AHA Instructornetworkから入手できます。12月の6日の週以降)
7. Obtain Interm Written Exam from Training Center Coordinator

以上です。
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AHAの新しいガイドラインG2010と個人的な所感

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

今日はAHAの新しいガイドラインG2010とその所感です。
全く個人的な所感で、記憶違いもあるかもしれませんので、
その分差し引いてご覧ください。(LOE9?です。)

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■(1)ガイドライン作成に携われた方へ
大変お疲れさまでございました。また予定通りのG2010の発表おめでとうございます。

以前、ILCORのガイドライン策定に至る過程を勉強したいと思い、ILCORのホームページ
http://www.ilcor.org/en/home/
の一部の拙訳をしました。
膨大な量であることはわかっていたので、横一面と縦一本の和訳に限りました。
・横一面というのは、TaskForce名の和訳です。
　　http://jemta.org/index_ilcor2010.html
・縦一本というのは、一つのTaskForce「BLS-004B」の和訳です。
　　病院外(自宅も含む)で心停止した成人と小児傷病者において、
　　伝統的なEMSの対応とは対照的に
　　パブリックアクセスのAEDプログラムの推進は、
　　自己心拍の再開や蘇生の功を奏する転帰を改善するか？
　　http://jemta.org/index_ilcor2010q_bls004b.html
これだけなのですが、訳するのに４ヶ月半かかりました。
TaskForceの全体は、非常に膨大な量で、すごい作業だと思います。
著者が自身の名誉にかけて発表したものをレビューし、エビデンスレベルを付与するわけ
ですので、大変だったと思います。もし間違って低く評価されれば、クレームも予想され
ますし、雑誌のレフリーの目もあると思います。
またAHAは単体で作業するより、ILCORを作って国際的に仕事をする方が難しいと思います
が、これだけの膨大な量をボランティアでされておられるわけで、深く頭が下がる思いで
す。このような過程を経て作成されるガイドラインは、まさに論文の中の論文だと思いま
す。

■(2)ガイドライン発表の予定と実績
・ILCOR　　　　　　　10月18日(月)13:30JST発表
・AHA　　　　　　　　10月18日(月)13:30JST発表
・ERC　　　　　　　　10月18日(月)13:30JST発表
・日本救急医療財団 　10月19日(火)12:00JST予定(少し遅れたようです。私は13:45にDL)
・日本蘇生協議会 　　10月19日(火)12:00JST予定(少し遅れたようです。私は14:30にDL)

日本救急医療財団のHPでは、ILCORの発表は10月18日(月)14:30JSTの予定である旨の表記
がありましたが、実際はERCと同じだったと思います。それぞれ、ほとんど予定通りに発
表されたようです。G2010ではILCORの発表と同時に加盟団体のガイドラインを発表され
たので、準備にかなり力を入れておられたのではないかと思います。
日本版ガイドラインも今回は、ほぼ同時でしたので、作成に関してご苦労があったのでは
ないかと思います。
ERCは発表前から、カウントダウンタイマーを表示されていました。ILCORのホームページ
は現在は独自ドメインを取られていますが、以前はAHAホームページのドメインの下に
ありました。
ILCORは実質的に主にAHAが経済的、人的に支えているのではないかと思います。

■(3)AHAのソフトパワーと誠意
ハードパワーというのは、権威によるゴリ押しです。ソフトパワーというのはエビデンス
に基づいた誠意です。AHAは世界最大の循環器学会であり、健康管理に関する最大の
ボランティア団体です。今回の新しいガイドラインを見て、改めてAHAのソフトパワーと
誠意を感じました。
AHAが2008年の3月にハンズオンリーCPRを発表した時は、ILCORの他の所属団体からは、
同意を得ることができませんでした。他の所属団体からは明らかなNOの表示がされて
いました。しかし、AHAはそのことに対して批判はされなかったと思います。
AHAのECCトレーニングのインストラクターは他の団体を批判してはいけないことになって
いますが、AHA自身もそのことを守られていると思います。
今まで教育的な効果から、ABCの順にこだわっていたBLSアルゴリズムも、救命率の高く
なるように変更されています。
反応と呼吸の２つの情報を得てから緊急コールするように変更されましたが、これはERC
の以前のガイドラインと同様です。乳児の胸骨圧迫の深さが胸の厚さの1/2〜1/3から、
1/3に変更されましたが、これも以前他団体からも1/2は難しい旨指摘されていました。
面子などに固執せず、エビデンスに基づいて、よりいい方向にガイドラインを変更されて
いると思います。
また、ガイドラインのハイライト
http://tinyurl.com/22js5xy
http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/Science/Guidelines/Guidelines-Highlights_UCM_317219_SubHomePage.jsp
に関してですが、
今回は、英語、アラビア語、フランス語、ドイツ語、イタリア語、日本語、韓国語、
ポーランド語、ポルトガル語、ロシア語、スペイン語、簡体字中国語、繁体字中国語
と、１３カ国語で発表されています。言語の壁を取り除くべく、よくこれだけ準備をされ
たことと思います。日本語は非常にありがたかったです。

■(4)BLSのアルゴリズムの改善　（A-B-Cから、C-A-Bへ）
AHAはこれまで、「ABCの順」という語呂合わせと言うか、教育的効果から、A(気道確保)
B(人工呼吸)、C(胸骨圧迫)の順でCPRを開始するとしてきました。

・G2005の問題点
以下はAHA-BLS-HCPのDVDにおいて、救急隊のリサさんが行うCPRのデモの解析です。
DVDｰBLSコースの受講生:マネキン比=1:1の時の17:53の所で、病院に見舞いに来られた
ジェームズさんが病院の玄関先の芝生の上で倒れたところをリサさんが助ける場面です。
リサさんがジェームズさんの横に着いたときからの時間です。

(1)反応の確認　 3秒 □□□
(2)緊急コール　 3秒 □□□
(3)気道確保　　 2秒 □□
(4)呼吸の確認　 8秒 □□□□□□□□
(5)人工呼吸　　18秒 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(6)脈の確認　　 5秒 □□□□□
(7)胸を肌蹴る　 4秒 □□□□
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
圧迫開始まで合計46秒

G2005では、イニシャルブレス(一番初めの人工呼吸)が、一番時間がかかっています。
このデモでは、カバンからフェースマスク(ポケットマスク)を取り出して、組み立てて、
顔面にセットするまで約13秒です。
成人の場合は心原性の心停止が多いので、倒れてすぐの段階ではまだ血液中に酸素が
残っていますので最初の数分間は胸骨圧迫だけで十分循環は回ります。
ハンズオンリーCPRが推奨されたのはこの理由からでした。ABCの順にこだわると
胸骨圧迫の開始までが長くなり、これが問題でした。

・G2010(BLS-HCP)の場合(予想)
(1)反応の確認　 3秒 □□□
(4)呼吸の確認　 3秒 □□□
(2)緊急コール　 3秒 □□□
(6)脈の確認　　 5秒 □□□□□
(7)胸を肌蹴る　 4秒 □□□□
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
圧迫開始まで合計22秒

G2010では、イニシャルブレスが省略されました。また今までの呼吸の確認で「見て、
聞いて、感じて(5秒以上10秒以内)」が削除され、HCPは反応の確認をする際に呼吸を
手短に確認して心停止の徴候を見つけることになりました。
（ただ、まだBLSのテキストがでていませんので、この「手短に呼吸を確認する」のが
どれくらいの時間でするのか不明です。上記の例では3秒かけてする計算で見積もり
ました。）
この見積もりでは胸骨圧迫の開始まで、合計22秒です。

この例では、G2010では、G2005より、24秒だけ胸骨圧迫の開始時間が早くなります。
では、24秒早く胸骨圧迫をするとどれくらい救命率(y)が改善されるのでしょうか。
以下は、場当たり的な無理やりの見積もり(LOE8?)ですが、３つの仮定
・倒れて0秒で、すぐ除細動すると蘇生率は90%。(初期値c=0.9)
・倒れてから何もせず、その後(経過時間x)、除細動すると蘇生率は10%/min低下する。
　(y=-0.1x+c　:x[min])
・倒れてからすぐCPRを開始し、その後除細動すると蘇生率は3%/min低下する。
　(y=-0.03x+c)
で見積もると、
「G2010のアルゴリズムは、G2005のアルゴリズムより約2.6%改善される」
という計算結果になりました。(時間ができたら詳細を別記事にしたいと思います。)

■(5)乳児のAED使用
　乳児については、以前はAEDの使用に関して、推奨も反論もされていませんでした。
　今回のガイドラインでは、手動の除細動器(2〜4J/kg)が望ましいですが、なければ、
　小児用パッドでAEDを使用してよいことになりました。また、小児用パッドがなければ
　成人用を用いてもよいとの勧告になっています。
■(6)アメリカ赤十字との共著でのファーストエイド(応急処置)の項目の追加
　AHAは、アメリカ赤十字ARCと共同して、全米ファーストエイド学術審議会を設立し、
　ファーストエイド論文のレビューと評価を行っています。
　但し、前々回G2000、前回G2000のガイドラインの項目名には、特にアメリカ赤十字の
　名前は含まれていませんでした。
　(但しハイライトには「前回もARCと共同」との記述はあります。)
　しかし、今回のファーストエイドの項目名は
　2010 American Heart Association and
　American Red Cross Guidelines for First Aid:
　Part 17: First Aid: 2010 American Heart Association and
　American Red Cross Guidelines for First Aidとなっており、
　前回改訂時と違ってアメリカ赤十字と共著でファーストエイドが追加されています。
　「2010AHAとARCのファーストエイドガイドライン」という表現で『共著』が強調され
　ています。これはファーストエイド以外の他のPart 1〜16の項目にはない表現です。
　論文を書かれたことのある方はお分かりと思いますが、謝辞の所に相手の名前をあげ
　ることと、連盟にすることではその論文の意味が違ってきます。
　学術団体でない他団体でも見下げることなく正当に評価されている証左だと思います。

■(6)その他
・胸骨圧迫のテンポが100回/分以上になりました。
　アメリカのコースでは、100回/分以下になるケースがあるようですが、日本のコース
　では、早いことはあっても遅いことはありません。これにより、100回/分にあわせる
　ような無駄なフィードバックが不必要になりました。
・胸骨圧迫の深さが2インチ(5cm)以上になりました。
・チーム蘇生の強調
　G2005のBLSコースではAEDと乳児の所は2人法の練習はありましたが、G2010では個々
　のスキルだけでなくチームメンバーに対して、チームとして効果的に行動することを
　教えるべきとなっています。新しいコースではACLSやPALSに近い形態での練習も追加
　されるかもしれないと思いました。
・NRP(新生児蘇生)での蘇生努力の保留または中止
　前ガイドラインの再確認でもあるとのことですが、「心拍数を検出できない新生児で
　は10分間検出できないままの場合、蘇生の中止を考慮するのが適切である。」との
　勧告です。
　個人的な意見で非常に気がひけますが、この勧告は残念だと思いました。
　実際に現場で、ドクターが10分たったことを理由に蘇生行為を止めたドクターの下に
　おられた看護師さんが、ドクターが去った後も30分を超えてCPRを続けたところ、急に
　肌が赤くなって蘇生できたケースがあるからです。
・AEDのプロトコルは前ガイドラインと変更はありません。
　前回の改定では、ショックの回数が変わったため、AEDの買い替えやソフトウェアの
　アップデートが必要でした。
　今回は変更はないため、G2005プロトコルのAEDをそのまま使えます。

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2010 AHA Guidelines for CPR and ECCの公表(日本語版ハイライト)

こんにちは。
AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会の久我です。

本日、ILCOR、AHA、ERCのガイドライン2010がそれぞれ発表されました。
本日の13:30過ぎの時点では、AHAのガイドラインは閲覧できました。
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2010 AHA Guidelines for CPR and ECCのハイライトについては、
32ページにわたる詳細な日本語版が、以下で公表されています。
http://tinyurl.com/24tlpy7
http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317340.pdf


AHAのガイドラインの全体は以下で公表されています。
前回改訂時と違ってアメリカ赤十字と共著でファーストエイドが追加されています。

http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/
Volume 122, Issue 18_suppl_3; November 2, 2010
* Editorial Board
* 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science
* 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid

Editorial Board:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S639
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science
Part 1: Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S640
Part 2: Evidence Evaluation and Management of Potential or Perceived Conflicts of Interest
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S657
Part 3: Ethics:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S665
Part 4: CPR Overview:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S676
Part 5: Adult Basic Life Support:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S685
Part 6: Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioversion, and Pacing
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S706
Part 7: CPR Techniques and Devices:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S720
Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S729
Part 9: Post?Cardiac Arrest Care:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S768
Part 10: Acute Coronary Syndromes:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S787
Part 11: Adult Stroke:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S818
Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S829
Part 13: Pediatric Basic Life Support:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S862
Part 14: Pediatric Advanced Life Support:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S876
Part 15: Neonatal Resuscitation:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S909
Part 16: Education, Implementation, and Teams:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S920
2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid:
Part 17: First Aid: 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/18_suppl_3/S934

ILCOR CoSTR2010 / AHA ガイドライン2010

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。
いよいよガイドライン2010が明日、公表されます。楽しみです。

(予定公表時間がILCORよりERCの方が1時間早いような気がしますが、、、)

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10月18日(月)14:30JST
　ILCOR(The International Liaison Committee on Resuscitation) CoSTR 公表
　http://www.ilcor.org/
　Starting October 18th you will be able to access links to CoSTR and to the
　2010 Guidelines versions of both AHA and ERC right here on the Ilcor homepage!

10月18日(月)
　AHAガイドライン2010公表
　http://www.heart.org/
　On Oct. 18, we will release our 2010 Guidelines for CPR and Emergency
　Cardiovascular Care. These guidelines are the basis for CPR training around
　the world for healthcare professionals and the general public.

10月18日(月)13:30JST
　ERCガイドライン2010公表
　http://www.cprguidelines.eu/
　launch on 18 october 2010, 6:30 AM CET
　(公表時刻までのカウントダウンをしています。)

10月19日(火)12:00
　JRC(日本版)ガイドライン2010のドラフト版公表
　　日本蘇生協議会
　　　http://jrc.umin.ac.jp/
　　日本救急医療財団
　　　http://www.qqzaidan.jp/

・AHA ECCガイドライン2010マテリアル英語版　暫定スケジュール
　http://eccjapanheart.org/pdf/20100414_News_and_Topics_sche.pdf
・AHA ECCガイドライン2010準拠日本語出版予定
　http://eccjapanheart.org/pdf/20100922guideline201_jpn_future.pdf

AMR-Hawaii 「２０１０夏のクラス」参加報告

こんにちは。
AHA岡山BLS・日本救命協会の久我です。

今、ハワイでこれを書いています。
今まで４、５回ハワイに来ていますが、今回の行きの飛行機の中は空席もあり、私の窓際
の列の３席は私一人しかいなかったので、横になって寝ることができ、ラッキーでした。
帰りはわかりませんが、以前、一度空いていた時にビジネスクラスに乗せていただいた
ことを思い出します。日本は湿気があり、じめじめしていますが、ホノルルで早朝飛行機
を降りた時は「むっとくる」暑さも感じることはありませんでした。ホノルル空港から、
ワイキキのホテルまでは今まではThe BUSだったのですが、今回はHISの送迎バスがついて
いたので、日本で予約していた携帯を空港で受け取って、そのまま送迎バスでワイキキ
までいけました。

ホテルのチェックインは１５；００なので、それまで待つ必要があります。私は大体、
免税店の近くにあるJCBプラザで、無料のコーヒーと電動マッサージ機で時間をつぶして
います。JCBプラザは、JCBのカードを持っていると無料で使えます。インターネットPC
(印刷も可)を無料で使用したり、島内の固定電話に無料電話することも可能で、バスの
時刻表も言えばもらえますし、観光で予約やこちらの質問に答えてくれます。
JCBのカードを持ってると、このプラザの利用の他、トローリーバスのピンクラインには
無料で乗れますので、アラモアナショッピングセンターやウォルマートなどにいけます。
(JCBカードを持っていなくても2ドルで乗れます。TheBUSは2ドル50セントです。)

ただ、今回はフロントで聞いたら、まだ１２：００くらいでしたが、そのままチェック
インできました。ホテルの入口は空いたままで冷房はかかっていなかったですが、暑さも
感じず部屋も同様でした。日本よりハワイの方が涼しいと感じました。

ホテルの部屋には冷蔵庫と電子レンジがついているので、ハワイについたら飲み物や軽食
の買出しにスーパーにまず行っています。ワイキキには、コンビニのABCstoreもあります
が、スーパーの方が品揃えがいいです。ワイキキの「フードパントリー」はホテルの
近くにあり便利です。Food Pantry
http://www.pacificresorts.com/webkawaraban/shokutaku/060601/


脂っこいものが多いですが、和食のお弁当も売っています。６〜７ドルと高いですが手軽
です。


このスーパーにおいてある１．８９リットルのビッグサイズのMinute Maideの１００％
オレンジジュースのパッケージにはAmerican Heart Associationのロゴマークが書かれて
いました。AHAは、エクササイズ用のゲーム機メーカーだけでなく、食品メーカーとも
提携しているんですね。。


このスーパー支払いは今回は、１００ドルのトラベラーズチェックで支払い、おつりも
もらえました。手数料は不要のようで、日本でドルの現金を買うより、T/Cの方が１ドル
２円くらい安いですし、おつりが現金でもらえるので、T/Cの方が便利だと思いました。

食事は、バイキングスタイルで安く済ませる方法もあります。以前から安いとは聞いて
おり、お店の前は何度も通っていたのですが、行ったことがなかったので今回初めて行
ってみました。フードパントリーの近くにある「スモーギーレストラン」です。
Perry's Smorgy restaurant 2380 Kuhio Ave, Honolulu, HI 96815
http://tinyurl.com/23nqn36

夕食が１３ドルでしたので安いです。入口で料金を払って、あとは好きな席に座って、
好きなお料理を自分でお皿にもってセルフで運びます。トレーはないので、一皿ずつ運
ぶ必要があります。ハワイ大学医学部でコースがあるときは、学生食堂でランチを取り
ますがここを学食と思えば気楽に使えます。いろんな料理があり、少しずつとっても全
部食べ切れないと思います。お箸もおいてありました。



AMR(American Medical Response)では、主に日本人向けに毎年3月と8月にAHAやその他
のコースをされています。
今回は１年ぶりでしたが、BLSインスト、ACLSインスト、PALSインストクラスには
最初から最後まで参加できラッキーでした。
AMRのクラスのいいところは、アメリカで、実際に救急の現場で活躍しておられる方が
講師で、教えておられるところだと思います。今回３つのコースとも参加者が１０名を
越す盛況ぶりでした。ほとんどの参加者は日本人ですが、現地の方もnew,renewalとして
参加しておられました。現地の更新の方は、講師と入れ替わって説明もされておられま
した。AMRのパラメディックの方が実際に現場で使用されている器具を出して説明して
いただきました。また、傷病者を寝かせた状態や、立っている状態での気管挿菅も披露
され興味深く拝見しました。


BLS、PALSはいつものようにドリーさんとパムさんでしたが、非常に丁寧に教えておられ
ました。11月のシカゴのコンファレンスに行きたいとのことでしたが、はたくさんの人
が来らるとのことで、ホテルが取りにくいと言っておられました。
今回のクラスは、NRPの申込が定員に満たなかったとのことでキャンセルになり、見学で
きなかった点が心残りでしたが、また次に期待したいと思います。
夏のクラスに参加された先生やインストラクターの方とお会いでき、色々お話が聞けて
ためになるクラスでした。ワイキキにある、２５ドルのユースホステルに泊まっておられ
る方や１０日前に飛行機を取ってこられた方もいらっしゃって、色々な選択肢があること
思いました。また現地日本人コーディネーターのKaoriさんやSeikoさんにもお世話にな
り、ありがとうございました。ワイキキから、AMRまでの送迎用のリムジンはイスがすべ
る感じで、見た目に反して窮屈でしたが、Kaoriさんの車は広くて楽でした。
一度もワイキキビーチで泳いだこともなく、観光もしていませんが、毎回来てよかったと
思います。

今回はHIS関西で、2ヶ月くらい前に電話で予約したのですが、飛行機代約12万、その他
手数料2万5千円、5泊のホテル代3万6千円で、飛行機ホテル代の合計は18万円でした。

AMR-Hawaii　99-840 Iwaiwa st., Aiea, HI 96701 U.S.A.
http://tinyurl.com/2949jcv

Philips ハートスタートFR2+ 部品故障の恐れでリコール

おはようございます。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

昨年11月に日本光電のAEDの4機種で11万台のクラス�Tの回収がありましたが、これは国内
の総AED台数の約半分とのことでした。
http://jemta.org/index_091124.html
今月今度はフィリップスのAEDのクラス�Uの回収が発表され、１万台の回収とのことです。

（尚、AHAは特定のメーカーのAEDを推奨してはいません。
　BLSコースでは、全メーカーのAEDを紹介しています。
　コースではAEDトレーナーを使用して訓練しますが、
　本物も手にとってご覧いただいています。）

■AEDリコール　Philips ハートスタートFR2+　11114台(2007/5〜2010/5販売)
　クラス�U 2010/06/01　　　　　　機種：M3860A、 M3861A、M3840A、M3841A
　通常の製品に比べて故障率の高いボルテージディテクタと呼ばれる電子部品が搭載され
　ている可能性があり、バッテリが早期に消耗したり、電源が入らなくなる可能性がある
　ため予防措置として自主回収するとのことです。

　PMDA医薬品医療機器総合機構　医薬品等の回収に関する情報
　http://www.info.pmda.go.jp/rgo/MainServlet?recallno=2-3931
　2010年度クラス�U一覧
　http://www.info.pmda.go.jp/kaisyuu/rcidx10-2k.html
　PHILIPS社製品情報AED・除細動器
　http://www.healthcare.philips.com/jp_ja/products/resuscitation/index.wpd
　ハートスタートFR2+に関する重要なお知らせ (2010年6月)
　http://tinyurl.com/28lx74q
　http://www.fukuda.co.jp/
　10年06月01日 回収情報　半自動除細動器 ハートスタート FR2+ 自主回収のお知らせ
　（株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン）
　http://www.fukuda.co.jp/recall/index.html#r100601
　フクダ電子　回収・安全情報
　http://www.fukuda.co.jp/recall/pdf/r100601.pdf

・回収対象製品かどうかは、以下で製造番号を入力すると確認できます。
　（製造番号は、カバー裏面のネジを２個はずし、下の方のシールに書かれています）
　http://www3.medical.philips.com/resources/hsg/docs/en-us/custom/fr2PlusAction_ja-jp.asp
・以下は危惧される具体的な健康被害のメーカー説明です。
　当該電子部品の故障が発生し、バッテリが早期に消耗した場合は、ステータス・インジ
　ケータによる表示と警告音により、使用注意状態を知らせます。この場合は、早期のバ
　ッテリ交換が必要となりますが、まだ使用はできます。また、まれに電源が入らない故
　障状態がありますが、その場合はステータス・インジケータに使用不可状態が表示がさ
　れます。そのため、添付文書に記載のとおりステータス・インジケータを毎日確認する
　ことにより機器が使用注意状態または、使用不可状態にあることを事前に発見すること
　ができますので重篤な健康被害は回避できると考えます。

補足：回収のクラス分類について
クラス分類とは、回収される製品によりもたらされる健康への危険性の程度により、個別
回収ごとに、�T、�U、�Vの数字が割り当てられるものです。
・クラス�T　その製品の使用等が、重篤な健康被害又は死亡の原因となり得る状況です。
・クラス�U　その製品の使用等が、一時的な若しくは医学的に治癒可能な健康被害の原因
　　　　　　となる可能性があるか又は重篤な健康被害のおそれはまず考えられない状況
　　　　　　です。
・クラス�V　その製品の使用等が、健康被害の原因となるとはまず考えられない状況です。

窒息事故とこんにゃくゼリーの形状に対する法規制

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。
国内の主な不慮の事故の死亡数において、溺死、火災、中毒、転倒などに比較して、窒息
事故による死亡数は増加傾向にあり、2008年の時点で年間約１万人、種類別では窒息がも
っとも多いです。

図２主な不慮の事故の種類別にみた死亡数の年次推移
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/tokusyu/furyo10/01.html


こんにゃくゼリーに関しては、大手メーカがその製品を一時製造中止にしたあと、また復
活しています。また事故があった時は小売店でも注意喚起の表示がありましたが、国民生
活センターが南関東で行った調査によると７割の店舗で警告を表示していなかったとのこ
とです。岡山のスーパーでも以前は手書きの注意喚起の表示がありましたが、現在はほと
んど見られず、事故を起した別のメーカーの製品も並べられています。
消費者庁は１８日に、ゼリーの形状に法規制をかけるのは難しいとの見解を示したとのこ
とです。

・１０年間に１７人のこんにゃくゼリーの窒息死亡事故。
　うち１０人が未来ある子供でした。
　特定の製品に対する事故であるので、製造者、販売者、消費者共にさらに対策が必要。
・年間１万人の窒息死亡事故。事故を防ぐ注意喚起と、起きた場合の対策、
　解除方法の啓蒙が必要だと思います。

こんにゃくゼリー窒息死：消費者庁「形状など規制は困難」
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20100519ddm041040067000c.html
消費者庁　こんにゃく入りゼリーをはじめとする食品等に起因する
窒息事故の防止に関する取組みについて
http://www.caa.go.jp/safety/index2.html
消費者庁5月19日 こんにゃく入りゼリーによる窒息事故の再発防止策の周知徹底について
http://www.caa.go.jp/safety/pdf/100519kouhyou_3.pdf

AHA アメリカ任天堂とのパートナーシップを締結２

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

昨日ご紹介した上記の記事ですが、気になったのでもう少し調べました。
この提携により、単なるゲーム機が重要な健康増進グッズになるのかもしれません。

・米国の健康問題の一つである肥満は心疾患の要因であり同国の死因の中でも一番多い。
・AHAの調査によると、70%の米国人は定期的な運動をしていません。
・ほとんど運動しない人の40%は「運動が楽しくない」と回答。
・効率的で楽しい運動ができるゲームを開発し、健康増進の取り組みを開始。
・米国民の肥満対策と運動不足解消に任天堂の家庭用ビデオゲーム機Wiiを活用。
・もともと任天堂は、Wii Fitなどで健康的なライフスタイルを提案していました。
・AHAは任天堂の職場での健康増進を評価し「Start! Fit-Friendly Company」と指定。
・任天堂と提携し「Wii Fit Plus」「Wii Sports Resort」のゲームを利用。
・今夏から、AHAのロゴマークを上記商品パッケージにつける。
・AHAは今夏国内全土で「Start! Health Walk」イベントを開催。製品デモを実施。
・AHAと任天堂共同で情報提供サイトも立ち上げ。
　http://www.activeplaynow.com/
・今後発表予定の「Wii バイタリティーセンサー」を使うことも予想されます。
・年内には、科学、ヘルスケア、フィットネス、ゲームコミュニティーのサミット開催
・任天堂は今回、AHAに１５０万ドル（１億４千万円程度）を寄付？。

任天堂、米心臓病協会と提携　健康的な生活を促進
http://www.itmedia.co.jp/enterprise/articles/1005/18/news102.html
任天堂、肥満予防で米心臓病協会と協力
http://www.afpbb.com/article/life-culture/life/2728177/5775940
任天堂、アメリカ心臓協会と提携--アクティブな遊びで健康増進
http://japan.gamespot.com/news/story/0,3800076565,20413559,00.htm
Ｗｉｉ」で健康づくり　任天堂が米心臓協会と連携
http://sankei.jp.msn.com/economy/business/100518/biz1005181021003-n1.htm
米国心臓協会と任天堂、健康的なライフスタイル促進で協力
http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/NEWS/20100518/348111/
ADDING MULTIMEDIA American Heart Association and Nintendo Join Forces to
Promote Healthy Living Through Active-Play Video Games
http://www.businesswire.com/portal/site/home/permalink/?ndmViewId=news_view&newsId=20100517006282&newsLang=en
任天堂とアメリカ心臓協会が「健康的なライフスタイル」の提案で協力することを発表
http://www.gamememo.com/2010/05/18/nintendo-american-heart-association/
任天堂がアメリカ心臓協会と協力して「Wii バイタリティーセンサー」を来週発表？
http://www.gamememo.com/2010/05/15/nintendo-aha-event/

AHA アメリカ任天堂とのパートナーシップを締結

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。
アメリカ心臓協会(AHA )は、日本でいう循環器学会で、世界最大の循環器学会だと思いま
す。BLS、ACLS、PALS、NRPに関わる ECC関係の学術的な活動だけでなく、健康管理に
かかわる世界最大のボランティア団体を自称しており、学会の枠を離れて色々な社会的な
活動をしています。

昨日、アメリカ心臓協会は任天堂とのパートナーシップを締結したと発表しました。
AHAのホームページ
http://www.americanheart.org/
のトップで紹介されています。

活動的なプレイと健康的なライフスタイル
私たちは、健康的なライフスタイルの一部として、積極的に体を動かすことを推進するた
め、アメリカ任天堂と提携しました。アクティブプレイビデオゲームは、家族がお互いに
毎日もっとエクササイズをして、質の高い時間を過ごすための素晴らしい選択です。私た
ちの任天堂との関係と、どのようにして、あなたが毎日もっと体を動かすことを具現化で
きるかを学んでください。
http://beta.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/PhysicalActivity/GettingActive/Getting-Active_UCM_001189_SubHomePage.jsp


■American Heart Association and Nintendo of America Online Information Center
Nintendo and American Heart Association
http://www.activeplaynow.com/

■任天堂、アメリカ心臓協会(AHA)とのパートナーシップを締結
http://jp.joystiq.com/2010/05/17/aha/
任天堂とアメリカ心臓協会（AHA)がパートナーシップの締結を発表しました。目的は
Wii SportsシリーズやWii Fit、そしてWii本体そのものを 「健康的なライフスタイルを
支える重要な一部」としてユーザーに提唱していくこと。すでに公式サイトも開設されて
おり、医療分野から様々な学者を集めアクティブゲームの効果を検討するイノベーション
サミットの開催も予定しています。
Wii SportsとWii Fitのパッケージには今後AHAの承認マークが貼られ、健康診断書に色々
怖い事が書かれている人にとっては 「俺、やせるためにWiiが必要なんだ･･･」という
Wii購入の大義名分を得ることになります。なお、誰もが期待した Wii Vitality Sensor
についての発表はありません。

■任天堂、アメリカ心臓協会とのパートナーシップを発表
http://gs.inside-games.jp/news/232/23250.html
任天堂とアメリカ心臓協会(AHA)が17日に実施したプレス向け発表会で、両社がパートナ
ーシップを結んだことを発表しました。これにより、Wii Fit PlusやWii Sports Resort
といったパッケージには、AHAの承認マークが加えられるそうです。
世界的権威のあるアメリカ心臓協会と任天堂のパートナーシップは、活動的なゲームを健
康なライフスタイルの一部として推奨する事を共通の目標として掲げています。
今後任天堂とAHAは、様々な分野の代表を集め、活動的なテレビゲームの恩恵と相乗効果
に関した“Innovation Summit”の主催も予定しているとのこと。
尚、今回の発表会で続報が期待されていたWii Vitality Sensorに関しては、この場で発
表は無かった模様です。

新しい創傷治療 ラップ療法実験（手のひらの表皮）

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

５月５日にご紹介しましたが、ラップ療法の実験結果をまとめたいと思います。
http://jemta.sblo.jp/article/37591178.html
夏井先生の新しい創傷治療のホームページを参照しました。
http://www.wound-treatment.jp/

■ケガの状況
次の写真はケガをした直後のものです。

夕方遅く庭でちいさなスコップを使って土いじりをし、終わって手をみたら、右手の手の
ひらに直径12mm程度、丸く表皮がはかれて、真皮がむき出しになっていました。痛みはあ
りませんでした。流水でよくあらい、念のため新しい歯ブラシを使い、流水でよく創傷部
分と周囲を洗いました。消毒はせず、少し大きめの食品ラップを貼り湿潤環境を保ちなが
ら治療を開始しました。
ラップは１日に１回は取り替えましたが、手を使うとはがれるので１０枚程度使用しまし
た。はじめは皮膚用のテープを使っていましたが、大きくてゴワゴワしてあまりよくなか
ったので、粘着剤に大した違いはないと思い、事務用の両面テープで試しました。あらか
じめラップに周囲になるようハシゴのような形で両面テープを貼って、その後はさみで切
って作っておいて使いましたが、小さくて済み、私の場合はかぶれなどの問題はなかった
です。ラップを張り替えるときに、テープの部分はアルコールで拭き、粘着部分の位置が
変わるようにしました。次の写真は２日目のものです。



■治癒の過程
０日目　ラップを貼り、治療を開始しました。
　　　　透明なラップから創傷部分を見ると、細胞成長因子(Growth Factor)が分泌され
　　　　て濡れているのがわかりました。
１日目　ほとんど変化せず。濡れたまま。
２日目　創傷部分は変化なし。濡れたまま。創傷部分と正常な皮膚の境界の部分で、正常
　　　　な皮膚の一部が白くなってふやけていました。手のひらは他の皮膚とは違い、毛
　　　　がなく、ラップ治療にはむかないのかと思い、止めようと思いました。
　　　　私の予想では、創傷部分に、血小板、好中球、マクロファージ、繊維芽細胞が集
　　　　まってきて表皮細胞が傷の表面を覆うとイメージしていたのですが、創傷部分は
　　　　あいかわらずへこんだままです。（後でわかりましたが、私の手の細胞は、上に
　　　　作るのではなく凹んだ下の皮膚を上皮化する選択をしたようです）
　　　　また、夏井先生のHPで「手のひら」のキーワードがなかったためです。ただよく
　　　　探すと毛がない手指側の治療例とか、創傷周囲が白くなっていたものもあったた
　　　　め、このまま続けることにしました。
３日目　創傷部分の色が赤色から白っぽいピンク色に変化しはじめました。
４日目　今まで濡れていた創傷部分が乾いてきました。湿潤液がなくなりました。
５日目　ラップをはずしました。
　　　　（乾いて１日たったのと、ラップの周囲のテープの余白部分の皮膚が少し、
　　　　白くなったためです。
10日目　創傷部分は凹んだままですが、凹んだ部分の皮膚は普通の皮膚とおなじになって
　　　　います。

次の写真で、上の段が創傷部分で、下の部分は創傷の周囲の正常の皮膚です。


■治癒の過程評価の一提案
上記の写真データを使って、まず創傷領域と正常な皮膚の領域のピクセル毎のばらつきを
なくすため、RGB (赤緑青)値の値を平均してその日の代表値を算出しました。また、毎回
の撮影では同条件になるようにしたつもりでしたが、そうなっていませんでしたので、以
下の方法で補正して、治癒の評価ができるような数値化を考えました。


図２．正常皮膚の各撮影日毎のRGBの値
　同じ正常皮膚でありながら撮影の条件が違っているため、RGB値が違います。
　n日目の(R+G+B)=Enとし、Enの平均値EA=399.8を求めました。
図３．正常皮膚補正後のRGB値の値
　n日目のEn*Cn=EAになるような、各撮影日毎の補正値Cnを求めました。
図４．補正後の創傷部分のRGB値
　n日目のR,G,B値にその日の補正値Cnを掛けて補正しました。


図４のグラフで治癒を評価することができるのではないかと思います。創傷治療を開始し
から５日目まで、RGB値は上がっています。RGB値が上がるということは、色が白っぽく
なることを意味します。創傷部分ははじめは赤っぽいです。赤っぽいということは他の
GB値よりR値が大きいことを意味します。また、濃い「赤」から淡い「赤」になるに従っ
て、R値は大きくなります。５日を過ぎるとRGBの値は一定になっています。
（この図からは、R値は１日目まで少し下がり(赤が濃くなって)その後、上がっています）

実際に、約５日で、創傷部分を気にすることなくなりました。創傷部分を気にすることな
く水で洗ったりできるようになりました。次の写真は11日後のものです。



■結論
・かさぶたができずに５日くらいで治りました。
・ラップで湿潤環境を作ると、創傷部分は４日ほど濡れていました。
・この細胞成長因子液には匂いがあり、ラップを交換するときにわかりました。
・コントロールがないので、ラップ療法が従来の方法と比べて早く治るか否かは不明です
　が、別の手にある1mm×4mmくらいの切り傷とくらべると早く治ったと思います。

イルコア ２０１０コンセンサス−１２８ Worksheet-BLS-(BLS-0004B)-95

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

今回の投稿も、Worksheet 2010の中の一次救命処置 Basic Life Support (BLS)
の中のBLS-004B
http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1264520927027BLS-004B%2003-Oct-2009.pdf
に関してです。
BLS-004Bのタスクフォースは、
「病院外(自宅も含む)で心停止した成人と小児傷病者において、
　伝統的なEMSの対応とは対照的に
　パブリックアクセスのAEDプログラムの推進は、
　自己心拍の再開や蘇生の功を奏する転帰を改善するか？」です。

今まで和訳してきたBLS-004Bの拙訳が終了しました。
以下にまとめています。
http://jemta.org/index_ilcor2010q_bls004b.html

今年の１月３１日から始めて、５月１５日に終了しました。
最初の説明のページと本文５６ページの拙訳で１０３日でした。
これで、ILCOR2010に関して、
横方向の一覧(Questions 2010、タスクフォース名一覧)和訳と
縦方向の１つのワークシート和訳ができました。
ありがとうございました。

イルコア ２０１０コンセンサス−６１補足 Worksheet-BLS-(BLS-0004B)-28補足

今日は、日中は風もあり少し肌寒さも感じました。
こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

本日の投稿は、今まで和訳してきた
Worksheet 2010の中の一次救命処置 Basic Life Support (BLS)
の中のBLS-004B
http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1264520927027BLS-004B%2003-Oct-2009.pdf
のうち、和訳が抜けていた部分があり、その補足です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Worksheet2010-BLS-(BLS-004B)-28 和訳補足
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　19 of 56(下から15行目）

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15295728
Bartimus, H. A., T. D. Rea, et al. (2004). "Prevalence of automated external
defibrillators at cardiac arrest high-risk sites." Prehosp Emerg Care 8(3):280-3.
“心停止リスクの高い場所への自動体外式除細動器の普及”

要旨：目的：地域のいたるところに広がっている自動体外式除細動器(AED )は、心停止か
らの蘇生を改善するかもしれません。この研究の目的は、ワシントン州のキング郡におい
て心停止リスクの高い場所にAEDが設置されているかどうかを調べることです。

方法：著者はキング郡において心停止発生の最も高い公共の場所を特定する５年間の研究
に基づいた場所のリストを蓄積しています。彼らはこれらのリスクの高い場所の管理者、
指導者、オーナーに対して組織化された電話調査を指揮しました。

結果：特定された心停止リスクの高い263の場所のうち、228(87%) の場所の情報を得まし
た。全体的に、228のハイリスクの場所のうち87(38%)の場所に１台かそれ以上のAED があ
りました。AED の普及は場所のタイプによって非常にばらばらでした。空港、２つの郡の
刑務所、５つの公共のスポーツ開催地、９つのフェリー／列車ターミナルのそれぞれの場
所に少なくとも１台のAEDがあることが報告されました。その一方、13 の救護施設、スポ
ーツクブや体育館の19%の場所に、AEDがあることが報告されました。AED のない場所の
約半数(44%)は、将来AED を購入するのが難しい要因として、コストに言及しました。


−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

イルコア ２０１０コンセンサス−１２７ Worksheet-BLS-(BLS-0004B)-94

明日はBLSコースです。いつもだいたいコースの準備と整理で、前夜は遅く当日の朝は早
いです。
こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

今回の投稿も、Worksheet 2010の中の一次救命処置 Basic Life Support (BLS)
の中のBLS-004B
http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1264520927027BLS-004B%2003-Oct-2009.pdf
の拙訳です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Worksheet2010-BLS-(BLS-004B)-94 和訳
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Page 55 of 56の上から6行目)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11450941
Woollard, M. (2001). "Public access defibrillation: a shocking idea?"
J Public Health Med 23(2): 98-102.
“公共アクセス除細動：ショッキングなアイディア？”

要旨：現在、イギリスにおける院外心停止からの蘇生は悪いです。救急車の応答標準では
心停止の75%で8分以内に救急車が到着することが要求されます。しかし、卒倒の兆候から
除細動までの時間が短いことが、院外心停止からの転帰の重要な予測因子です。保健省
(DoH) は最近、公共の場所での患者まの時間間隔を短くする目的で、市民応答除細動プロ
グラムを展開しています。この戦略は自動体外式除細動器(AED )を活用し、それは、訓練
の必要性と誤使用を最小限にするために、文字と録音された音声プロンプトを提供してい
ます。とても短い時間で応答する市民応答者 AEDプログラムでは、心室細動(VF)を呈して
いる患者の蘇生退院率を53% までアップした報告があります。これは従来の除細動器を搭
載した救急車システムで、蘇生率がたった6.4%だったと報告されたメタ解析の結果とよく
比較されます。イギリスでの院外心停止の年間発生率は、人口100,000人に対して123人で
す。これらの約半数が VFを呈しておりAEDプログラムの恩恵を受けることができました。
しかし、公共の場所では、心停止の16% しか起きていません。イギリスでは、公共の場所
でのVF は、毎年約5,000件発生していると見積もられています。もし、これらの患者の半
数が倒れてから４分以内に助けが到着して最初のショックが与えられれば、追加して毎年
400人の患者が蘇生されるかもしれません。DoHによる２百万ポンドの現在の投資は、10年
以上の期間において、1人を救うコストが約505ポンド(訳註:約7万円)であることを示唆し
ています。

C2010 Worksheet:BLS-004B 03-Oct-2009.doc Page 56 of 56

評価者のコメント：これは総説です。新しい研究は報告されておらず、新しい参考文献も
確認されていません。



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イルコア ２０１０コンセンサス−１２６ Worksheet-BLS-(BLS-0004B)-93

BLSコースの中で、『アメリカ心臓協会(AHA) は特定のAEDのメーカーの製品を推奨してい
るわけではない』旨のご説明をしています。BLS の中でこの機器は重要なアイテムです。
実際のBLS の現場で使う場合に、躊躇することのないよう日頃から市場にでている機種の
使い方を知っておくことは重要だと思われます。
メーカーや機種が違っても基本的な使い方は同じですが、個別な使い方や機種の紹介は、
AHA のマニュアルにもなく、 BLSインストラクターが個々に調べて、受講生の方にご説明
しています。最近は製品のリコール(回収)について調べることも多くなりました。一昨日
もリコールが１件ありました。

2010/05/11　フィリップス　ハートスタート FRx　6台　クラス�U回収
平成22年3月に製造された製品の一部に、フィリップスの性能基準を満たしていない可能
性のある部品（リレー）が使用されていることが判明したので回収するとのことです。
http://www.info.pmda.go.jp/kaisyuu/rcidx10-2k.html
http://www.info.pmda.go.jp/rgo/MainServlet?recallno=2-3895

こんばんは。AHA 岡山 BLS JEMTA日本救命協会の久我です。

今回の投稿も、Worksheet 2010の中の一次救命処置 Basic Life Support (BLS)
の中のBLS-004B
http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1264520927027BLS-004B%2003-Oct-2009.pdf
の拙訳です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Worksheet2010-BLS-(BLS-004B)-93 和訳
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Page 55 of 56の上から6行目)

http://tinyurl.com/254de28
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11436520
White, R. D. (2001). "Technologic advances and program initiatives in public
access defibrillation using automated external defibrillators."
Curr Opin Crit Care 7(3): 145-51.
“自動体外式除細動器を使用する公共アクセス除細動における技術的進歩とプログラム戦
　略”

要旨：心停止のあとの早期除細動の提供の広がりにより、心室細動からの蘇生を改善する
重要な見込みがあります。成功した転帰の予想の決定的な要素は、早期に除細動がされた
かどうかです。アメリカ心臓協会(AHA) のような組織による、このような潜在力やその支
援の世界的な自覚は、もっと広範囲に、もっと早く適用可能な除細動の戦略革命において
極めて重要です。公共アクセス除細動として知られるこの戦略の実現可能性は、大部分が
自動体外式除細動器の重要な技術的進歩の直接的な結果です。新しい低エネルギーの２相
性波形は、心室細動をより効果的に終了させ、心筋の損傷を少なくすることができるかも
しれません。警察車両、航空機、空港、カジノなどのようないろいろな非伝統的な場所へ
のAED の設置により、心室細動で心停止の方の感動的な数の蘇生者が見うけられます。
まだ答えられていない質問は、公共アクセス除細動の場面でのAED の適切な配置、訓練と
再訓練の問題、機器のメンテナンス、利益を実証する正確なデータの収集、改善又は拡張
の必要があるAEDが使える場所の認識に関して集中しています。

評価者のコメント：これは総説です。新しい参考文献は確認されていません。

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