2014年05月13日

食物によるアナフィラキシーの時系列症状とエピペン治療介入



本記事のURL
http://jemta.org/index_140513.html
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こんにちは。
AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会の久我です。


■1.初めに
一昨日、市民公開講座が開かれました。
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市民公開講座『食物アレルギーとアナフィラキシーへの対応』
(第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
2014/05/11(日) 14:00 〜 16:00
国立京都国際会館(アネックス2)
(京都市左京区岩倉大鷺町422番地)
[主催] 一般社団法人 日本アレルギー学会
http://eventregist.com/e/jsa2014
Ustream公開録画[2h:04m:48s]
http://www.ustream.tv/recorded/47400848
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■2.「アナフィラキシーへの対応」講演
以下は、講演2のメモです。メモですので、信ぴょう性には欠けます。また、一部加筆し
ています。
                                    [49:38]
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講演2:アナフィラキシーへの対応
演者:亀田誠(大阪府立呼吸器アレルギー医療センター小児科)
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                                    [52:04]

表1.即時型食物アレルギーの症状(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
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皮膚症状   89.7% (蕁麻疹じんましん)
呼吸器症状  32.1% (咳、ゼィゼィ、ヒューヒュー、息苦しい)
粘膜症状   27.9% (口の中がかゆい、鼻水、鼻づまり、涙、目がむくむ)
消化器症状  17.5% (お腹の症状)
ショック症状 11.8% 
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表1は、ある食べ物を食べて、どんな症状が1時間以内にでてきたかの調査結果。

食物依存性運動誘発アナフィラキシーは、食事後に運動した時にあらわれる。おきる頻度
は、小学生=0.005%、中学生=0.02%、高校生=0.009%で中学生が多い。学校で初発すること
も多い疾患。
アナフィラキシーは、原因となる物質に暴露されてから短時間で生じる急性の全身反応で
狭義には IgE抗体を介するアレルギー反応を示す。 原因、誘因は、食物、アルコール、
刺虫(ハチなど)、刺咬(ハムスターなど)、ラテックス、薬剤、運動などがある。
食物アレルギーの場合、食事の最中から食後2時間程度までの間に、いろいろな症状が身
体のあちこちに出現し、急速に悪化する状態。

                                    [56:22]
アナフィラキシーショックは、アナフィラキシーの内で、ショック症状を呈する状態。
ショックとは種々原因で循環動態に異常を生じ、全身の臓器に必要な酸素を供給すること
ができない状態。一般に血液低下、意識低下(喪失)などの症状で示される。

以下の表2は、私たちが経験した一例。
                  (出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
表2.4歳男児 小麦(そうめん)負荷テスト
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時間  小麦摂取 症状         治療
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30分後 0,05g   症状なし
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    0.1g 
20分後      咳込み        ○気管支拡張薬吸入
                    ▽抗ヒスタミン薬内服
35分後      咳が続く       ○気管支拡張薬吸入
40分後      咳が悪化       ●アドレナリン注射
         顔面紅潮、蕁麻疹出現 △ステロイド薬内服
50分後      咳は改善傾向
70分後      蕁麻疹が全身に広がる ◎生理食塩水点滴 
         手足冷たい、意識低下 ●アドレナリン注射
95分後      蕁麻疹改善傾向
         呼びかけに答える
180分後      皮膚の紅潮は残存
         呼吸症状はなし
         意識は清明
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このお子さんは小麦のアレルギーを持っておられ、2年ほど除去を続けていたが、そろそ
ろ食べられないかということで、私たちの所を受診された。実際に食べたのは小麦の乾麺
量で0.1g程度。うどん1杯が小麦乾麺50〜60gなので、かなり少ない量。この量を食べて、
20分くらいしたら、コンコン咳込み始めた。お薬を使ったけれども、なお具合が悪くなっ
た。40分たつと、呼吸器の症状に加えて皮膚の症状まで起きてきた。いろんな症状がどん
どん悪くなってきており、つまりアナフィラキシー症状。ここでアドレナリンの注射を行
った。別のお薬も使った。一旦よくなったが、注射30分後にまた具合が悪くなった。今
度は呼吸器ではなく、手足が冷たくなって、意識が低下した。これはショック。ここで再
度アドレナリンの注射などを行って、ようやく落ち着いてきた。このお子さんはごく微量
の摂取で症状がでており、症状の発現から症状の進行がきわめて急速。一旦よくなった後
に、この子の場合は再度悪くなっている。こんなこともある。


[☆加筆]
前回投稿した薬によるアナフィラキシーでは、最初に蕁麻疹がでましたが、この食物
アレルギーの場合は、最初に呼吸器症状(A) がでています。次に蕁麻疹もでたため、
アドレナリン注射をしています。次に蕁麻疹が拡がり意識が低下したため(ショック)、
再度アドレナリン注射をしています。最初のアドレナリンの効果は30分のみです。30分後
に2回目のアドレナリン注射をしています。
[/☆]

                                    [59:46]

食物アレルギー症状発現時の対応:
いつでも医療機関を受診できる体制を持っておきましょう!
自宅だけではなく、学校ではどうするか、旅先ではどうするかといったプランを持つこと

アレルゲンを誤って口に入れてしまった場合、体や目についてしまった場合は、落ち着い
てまずは洗い流す。

・口に入れた時⇒口から出せるものは出して、口をすすぐ。(口内違和感は重要な症状)
・皮膚に付いた時⇒洗い流す(タオルで拭かない)(さわった手で目をこすらないように)
・目症状が出た時⇒洗顔。(かゆみ、充血、球結膜浮腫)
できるだけ、お子さんをその場から動かさないで対応する。急速な悪化を防ぐことが可能。

短時間の間に急速に悪くなるので、できるだけ子どもから目を離さないことが重要。最初
に緊急性が高いアレルギーか否かを判断する。緊急性が高いアレルギー症状は、昨年の7
月にだされた日本小児アレルギー学会の「一般向けエピペンの適用」としてリリースさせ
ていただいた。

[☆加筆 日本小児アレルギー学会の「一般向けエピペンの適用」
[ http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=63
[「エピペンが処方されている患者でアナフィラキーショックを疑う場合、下記の症状が
[ 一つでもあれば使用すべきである」となっています。

[・消化器の症状D:繰り返し吐き続ける 持続する強い(がまんできない)おなかの痛み
[・呼吸器の症状A:喉や胸が締め付けられる 声がかすれる 犬が吠えるような咳
[       B 持続する強い咳込み ゼーゼーする呼吸 息がしにくい
[・全身の症状 C:唇や爪が青白い 脈を触れにくい・不規則
[         意識がもうろうとしている ぐったりしている 尿や便を漏らす
[/☆]

おなかが痛いと訴えた時は、トイレに連れて行くのではなく、その場でエピペンを打つこ
と。子どもを見ていて、息苦しそうだと感じた場合は、上記の表の呼吸器の症状にあては
まる。上記の表のどの項目のどれに相当するかと考えていると、いつまでたっても答えは
でてこない。『息苦しそうかなぁ』と見えたら、迷わずエピペンを打つ。全身の症状で、
「唇や爪が青白い」というのはとてもだいじ。具合が悪い時には、「だいじょうぶ?」と
言ってぜひ手を握ってみてください。食べた後に手足が冷たいということは通常は起こり
えない。それはアナフィラキシーだと判断する。血液が手足の末端までしっかりめぐって
いないということを示していると考えて、エピペンを打たねばならないタイミングである。
強いお腹の症状、息が苦しそう、全身を見て・触れて具合が悪いと思えば、エピペンを。

                                   [1:07:01]
いずれにしてもこのような症状があれば、子どもたちをできるだけ寝かせて下さい。なぜ
かというと、立っていると、頭への血液が循環しなくなるから。頭を心臓と同じ高さにも
ってくる。(足の下に枕などを引き、末梢の循環を犠牲にしても頭などの中心循環を保つ)
そして、ただちにエピペンを使用する。救急車も要請する。ここで救急車をためらう必要
はない。

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[☆加筆]
AHAのファーストエイドコースG2005では、ショックの時に寝かせた後、足の拳上をしてい
ましたが、G2010コースでは足の拳上はなくなりました。しかし、AHAのガイドライン2010
では、以下のように書かれています。
AHA G2010日本語版 S960
傷病者がショック状態にあることが明らかな場合は、傷病者を仰臥位にする。外傷がない
ことが明らかであれば、足を30-45°/ 15-30cm程持ち上げる。この持ち上げる動きや得ら
れた体位によって傷病者が苦痛を訴える場合は足を持ち上げないようにする。
[/☆]

                                   [1:08:36]
エピペンの有効性は極めて高く、82% というデータがある。ただし、エピペンが効かない
場合もあるので、打つのと救急車を呼ぶのは同時。副作用は3.7%しかない。これは、痛い
とか血がでた、お薬自体の作用で心臓がドキドキするなどで、ごく一時的な、おおまかに
は30以内にはほとんどおさまってしまうような副作用のみ。エピペンは極めて有効で安全
なお薬。だからためらわずに打っていただいていい。

もし、上記のような症状がなくても、緊張をきらせないでいただきたい。その理由の一例
を以下に示す。

表3.鶏卵チャレンジ症例(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
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接種後 症状 使用薬
直後  のどのかゆみ、イガイガ感 ⇒ 頓服
↓   無症状

60分  腹痛
90分  喘息発作、腹痛      ⇒ 吸入
100分  喘息発作、腹痛      ⇒ 点滴開始
150分  改善
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この子は卵をほんのひとかけら食べた。1gも食べていない。そうすると食べた直後から、
のどのかゆみ、イガイガ感がでてきたが、飲み薬を飲んだら落ち着いた。以前はもっとひ
どかったので今回はよかったと思っていると、60分後にお腹が痛くなり、90分後に喘息発
作を起こしてきた。(もし、これが自宅だったらエピペンの適用になるが)、この子の場
合は古い症例だったこともあり、吸入と輸液で治まっている。このようにあとになってか
ら症状が表れてくる場合もある。少なくとも気がついてから2時間から3時間はしっかり
見守る必要がある。アナフィラキー反応は接種後すぐに生じるわけではない。最低でも、
2時間、念のためには3時間見ておくとよい。数回の軽い咳であってもアナフィラキシー
が疑われるならば、食物アレルギーが疑われるならば、ためらわずに速やかに医療機関を
受診していただいてかまわない。ここが一番のポイント。
特に、目、口、鼻の粘膜症状や皮膚の症状だけで、必ずしもエピペンを打つ必要はないが、
経過を見ていて悪くなるようだったら、エピペンを打つことを考慮する。

                                   [1:12:38]
こんな経験がある。学校で誤食をした子がいた。一度食べた時には大変な症状を起こした。
アナフィラキシーショックを起こした。それからしばらくしてまた本人が同じような訴え
をした。唇がピリピリすると。それだけだった。しかし、その訴えを聞いて養護教諭の先
生が『これはもしかしたらアナフィラキシーで、またショックになるかもしれない』と、
病院を受診させてくれた。病院で診ていると徐々に悪くなってきて、一番よいタイミング
で、アドレナリンを投与することができたことがある。

                                   [1:18:30]
緊急時にエピペンを落ち着いて使えるか否かは、もう練習するしかない。何度も何度も、
ケースから出して打つ模擬練習が必要。中には処方して1年間、封さえも開けていない方
もおられると聞いている。何のために処方されているのかわからない。ぜひ出して訓練器
(トレーナー)を使って練習していただきたい。万が一の時のために使えるようになるよう
に。

                                   [1:19:03]
個々人がどのような特徴を持って、食物アナフィラキシーを起こすかということについて
以下の表4のようにまとめられるといいのではないか。

表4.食物アレルギーの診断 問診(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
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1.何をたべたか?
   初めから原因食材を決めつけない。調理方法も確認する。
2.どれだけ食べたか?
3.食べてから症状発現までの時間とその間の過ごし方
   即時型反応はおおむね2時間以内に発症する
   運動の有無に注意(食物依存性運動誘発アナフィラキシー)
4.症状の有無は?(特徴は?皮膚から出るか、呼吸器から出るか)
   接触性に生じた症状の可能性はあるか?
5.症状の再現性(既往歴の確認)
6.最後のエピソードはいつか?
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上記の表をまとめて、親戚や学校や園に渡しておけばそれだけで、しっかりとした
情報共有ができる。

                                   [1:20:15]
食物アレルギーは食物によって症状の出方がまったく違う。
図1.卵白陽性例の誘発症状(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
140513_egg_ana.jpg


卵で言うと、消化器症状の、お腹が痛いが一番多い。そして皮膚の症状が次。呼吸器の症
状は、全体でも33%。これは負荷テストの結果だけれども、この程度しかない。

それに対して小麦はどうかというと、
図2.小麦陽性例の誘発症状(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
140513_wheat_ana.jpg



消化器はほとんどない。皮膚症状あるいは、皮膚+呼吸器症状が多く、呼吸器の症状は全
体で6割もある。卵の場合と倍違う。このようなことを知りながら、皮膚症状がないから
大丈夫とか、そんなことはない。この子の場合はお腹から来る。この子の場合は呼吸器か
ら来る。このような情報を共有すればいいのではないか。
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以上講演メモ終わり


以下は、前回投稿の、林寛之先生の「アナフィラキシーショック」講義のメモの再掲です。
http://jemta.org/index_140503.html
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[☆加筆 エピネフリン(エピペン)を打つタイミング]
[林先生は、全身蕁麻疹があり、かつ、ABCDのうちどれかの症状があればエピネフリンを
[打てと言われています。また、蕁麻疹だけの場合はエピネフリンは不要だと。

[■以下は、薬物によるアナフィラキシーショックの時系列の例です。
[【症例】20歳代女性
[     (出典: 厚労省H19重篤副作用疾患別対応マニュアル アナフィラキシーP26)
[             http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/12/dl/s1213-4h.pdf
[近医で気管支炎の診断にて抗菌薬、セフジトレン・ピボキシルが処方され(現在は
[カゼインを含有していない)、内服したところ20分後に全身蕁麻疹が出現しため受診。
[抗菌薬によるアナフィラキシーを考え、クロルフェニラミン(5 mg)の点滴を開始した。
[抗菌薬内服45分後に喘鳴が出現し、SpO2(room air)85%、収縮期血圧89 mmHgとなり
[アナフィラキシー・ショックの治療のため、直ちに酸素投与(マスク6L/分)、
[アドレナリン 0.3 mg筋注、生理食塩水500 mL(10分)と同時にメチルプレドニゾロン
[40 mgの点滴投与と塩酸プロカテロール 0.3 mgを吸入させた。内服55分後には、
[SpO2(マスク6 L/分)93%、血圧110 mmHgとなり、以後、乳酸リンゲル 500 mL/時間の
[持続点滴し、抗菌剤内服120分後には、蕁麻疹は消退傾向で、喘鳴は消失し、
[SpO2(鼻カテーテル2 L/分)98%、血圧120 mmHgまで改善し、内服180分後には、呼吸、
[循環状態は改善した。

140503_anaphylaxy.jpg


[この例で、抗菌薬によるアナフィラキシー症状は、まず蕁麻疹が先に表れています。
[次に、喘鳴が現れ、SPO2(血液中の酸素飽和度)と血圧が急に下がっています。この例で
[はアドレナリン(エピネフリン:エピペンと同じ)と輸液の治療介入により、その5分後
[くらいから、SPO2と血圧は改善し始めます。

[日本小児アレルギー学会の「一般向けエピペンの適用」では、
[ http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=63
[「エピペンが処方されている患者でアナフィラキーショックを疑う場合、下記の症状が
[ 一つでもあれば使用すべきである」となっています。

[・消化器の症状D:繰り返し吐き続ける 持続する強い(がまんできない)おなかの痛み
[・呼吸器の症状A:喉や胸が締め付けられる 声がかすれる 犬が吠えるような咳
[       B 持続する強い咳込み ゼーゼーする呼吸 息がしにくい
[・全身の症状 C:唇や爪が青白い 脈を触れにくい・不規則
[         意識がもうろうとしている ぐったりしている 尿や便を漏らす

[上記のアレルギー学会の指針でも林先生の講義と同じで、蕁麻疹がでたら打てとは書い
[てありません。アレルギー学会と林先生の指針を比較すると、
[消火器の症状=D、呼吸器の症状=A/B、全身の症状=C に相当すると思います。もし、
[学会の指針の、「消化器の症状」の項目が一番下に書かれていれば、上からABCDの順に
[チェックできるので、そのように並び替えて覚えておいた方が覚えやすいかもしれませ
[ん。

■Dr.林のアナフィラキシーのABCD
エピネフリンを早く使えというのは、一体どういう時か?

全身蕁麻疹+アナフィラキシーのABCD(以下のどれかがあれば…)
      A:Airway    喉頭浮腫
      B:Breathing  喘息
      C:Circulation ショック
      D:Diarrhea   下痢、腹痛

結局、アナフィラキシーの何を診たいのか? 全身の血管が腫れているかを診たい。死ぬ
のは、喉、肺、全身の血圧のC 、あとおなかの中の血管も腫れているかどうかを診るのも
大事。「おなかが痛い」とか、「下痢してきた」という場合は、実はただの蕁麻疹だけで
はなくて、おなかの中の血管も腫れているという事。この時は筋注の適用だと思った方が
いい。比較的早めに使う。本当に蕁麻疹だけでそれほどたいしたことはない場合は、
エピネフリンはいりません。上記の図でABCDにひっかかる、全身の蕁麻疹があった場合は、
エピネフリンを筋注でオーダーすることがすごく大事。なるべくでかい筋肉に0.3m筋注。
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以上、林寛之先生の「アナフィラキシーショック」講義のメモの再掲終わり。


■3.最後に
林寛之先生の講義で、エピネフリンを使うタイミングは、全身蕁麻疹にプラスして、
アナフィラキシーのABCDのどれか一つ症状があれば、エピネフリンを打てということでし
た。(つまり、細かな議論では、皮膚症状があることが前提条件となっています)

但し今回の亀田誠先生の講演にあった図1の卵による食物アレルギーの症状では、全体で
も、約40%に皮膚症状は表れていません。また図2の小麦アレルギーの場合は、全体の20%
には、皮膚症状が表れていません。
この場合は、林先生の指針ではエピネフリンの適用にあてはめることはできないと考えら
れます。林先生はこれまでのご経験から、アナフィラキーには蕁麻疹症状が多いので、こ
のように講義されたと思いますが、アナフィラキシーを食物アレルギー領域まで敷延して
考えれば、日本小児アレルギー学会が出している指針通り、
『皮膚症状の前提条件にとらわれることなく、アナフィラキシーのABCDの症状が一つでも
あれば、すぐにエピネフリンを適用する』とするほうが適切ではないかと考えられます。

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posted by jemta at 18:35| 日記