2014年05月13日

食物によるアナフィラキシーの時系列症状とエピペン治療介入



本記事のURL
http://jemta.org/index_140513.html
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こんにちは。
AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会の久我です。


■1.初めに
一昨日、市民公開講座が開かれました。
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市民公開講座『食物アレルギーとアナフィラキシーへの対応』
(第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
2014/05/11(日) 14:00 〜 16:00
国立京都国際会館(アネックス2)
(京都市左京区岩倉大鷺町422番地)
[主催] 一般社団法人 日本アレルギー学会
http://eventregist.com/e/jsa2014
Ustream公開録画[2h:04m:48s]
http://www.ustream.tv/recorded/47400848
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■2.「アナフィラキシーへの対応」講演
以下は、講演2のメモです。メモですので、信ぴょう性には欠けます。また、一部加筆し
ています。
                                    [49:38]
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講演2:アナフィラキシーへの対応
演者:亀田誠(大阪府立呼吸器アレルギー医療センター小児科)
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                                    [52:04]

表1.即時型食物アレルギーの症状(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
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皮膚症状   89.7% (蕁麻疹じんましん)
呼吸器症状  32.1% (咳、ゼィゼィ、ヒューヒュー、息苦しい)
粘膜症状   27.9% (口の中がかゆい、鼻水、鼻づまり、涙、目がむくむ)
消化器症状  17.5% (お腹の症状)
ショック症状 11.8% 
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表1は、ある食べ物を食べて、どんな症状が1時間以内にでてきたかの調査結果。

食物依存性運動誘発アナフィラキシーは、食事後に運動した時にあらわれる。おきる頻度
は、小学生=0.005%、中学生=0.02%、高校生=0.009%で中学生が多い。学校で初発すること
も多い疾患。
アナフィラキシーは、原因となる物質に暴露されてから短時間で生じる急性の全身反応で
狭義には IgE抗体を介するアレルギー反応を示す。 原因、誘因は、食物、アルコール、
刺虫(ハチなど)、刺咬(ハムスターなど)、ラテックス、薬剤、運動などがある。
食物アレルギーの場合、食事の最中から食後2時間程度までの間に、いろいろな症状が身
体のあちこちに出現し、急速に悪化する状態。

                                    [56:22]
アナフィラキシーショックは、アナフィラキシーの内で、ショック症状を呈する状態。
ショックとは種々原因で循環動態に異常を生じ、全身の臓器に必要な酸素を供給すること
ができない状態。一般に血液低下、意識低下(喪失)などの症状で示される。

以下の表2は、私たちが経験した一例。
                  (出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
表2.4歳男児 小麦(そうめん)負荷テスト
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時間  小麦摂取 症状         治療
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30分後 0,05g   症状なし
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    0.1g 
20分後      咳込み        ○気管支拡張薬吸入
                    ▽抗ヒスタミン薬内服
35分後      咳が続く       ○気管支拡張薬吸入
40分後      咳が悪化       ●アドレナリン注射
         顔面紅潮、蕁麻疹出現 △ステロイド薬内服
50分後      咳は改善傾向
70分後      蕁麻疹が全身に広がる ◎生理食塩水点滴 
         手足冷たい、意識低下 ●アドレナリン注射
95分後      蕁麻疹改善傾向
         呼びかけに答える
180分後      皮膚の紅潮は残存
         呼吸症状はなし
         意識は清明
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このお子さんは小麦のアレルギーを持っておられ、2年ほど除去を続けていたが、そろそ
ろ食べられないかということで、私たちの所を受診された。実際に食べたのは小麦の乾麺
量で0.1g程度。うどん1杯が小麦乾麺50〜60gなので、かなり少ない量。この量を食べて、
20分くらいしたら、コンコン咳込み始めた。お薬を使ったけれども、なお具合が悪くなっ
た。40分たつと、呼吸器の症状に加えて皮膚の症状まで起きてきた。いろんな症状がどん
どん悪くなってきており、つまりアナフィラキシー症状。ここでアドレナリンの注射を行
った。別のお薬も使った。一旦よくなったが、注射30分後にまた具合が悪くなった。今
度は呼吸器ではなく、手足が冷たくなって、意識が低下した。これはショック。ここで再
度アドレナリンの注射などを行って、ようやく落ち着いてきた。このお子さんはごく微量
の摂取で症状がでており、症状の発現から症状の進行がきわめて急速。一旦よくなった後
に、この子の場合は再度悪くなっている。こんなこともある。


[☆加筆]
前回投稿した薬によるアナフィラキシーでは、最初に蕁麻疹がでましたが、この食物
アレルギーの場合は、最初に呼吸器症状(A) がでています。次に蕁麻疹もでたため、
アドレナリン注射をしています。次に蕁麻疹が拡がり意識が低下したため(ショック)、
再度アドレナリン注射をしています。最初のアドレナリンの効果は30分のみです。30分後
に2回目のアドレナリン注射をしています。
[/☆]

                                    [59:46]

食物アレルギー症状発現時の対応:
いつでも医療機関を受診できる体制を持っておきましょう!
自宅だけではなく、学校ではどうするか、旅先ではどうするかといったプランを持つこと

アレルゲンを誤って口に入れてしまった場合、体や目についてしまった場合は、落ち着い
てまずは洗い流す。

・口に入れた時⇒口から出せるものは出して、口をすすぐ。(口内違和感は重要な症状)
・皮膚に付いた時⇒洗い流す(タオルで拭かない)(さわった手で目をこすらないように)
・目症状が出た時⇒洗顔。(かゆみ、充血、球結膜浮腫)
できるだけ、お子さんをその場から動かさないで対応する。急速な悪化を防ぐことが可能。

短時間の間に急速に悪くなるので、できるだけ子どもから目を離さないことが重要。最初
に緊急性が高いアレルギーか否かを判断する。緊急性が高いアレルギー症状は、昨年の7
月にだされた日本小児アレルギー学会の「一般向けエピペンの適用」としてリリースさせ
ていただいた。

[☆加筆 日本小児アレルギー学会の「一般向けエピペンの適用」
[ http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=63
[「エピペンが処方されている患者でアナフィラキーショックを疑う場合、下記の症状が
[ 一つでもあれば使用すべきである」となっています。

[・消化器の症状D:繰り返し吐き続ける 持続する強い(がまんできない)おなかの痛み
[・呼吸器の症状A:喉や胸が締め付けられる 声がかすれる 犬が吠えるような咳
[       B 持続する強い咳込み ゼーゼーする呼吸 息がしにくい
[・全身の症状 C:唇や爪が青白い 脈を触れにくい・不規則
[         意識がもうろうとしている ぐったりしている 尿や便を漏らす
[/☆]

おなかが痛いと訴えた時は、トイレに連れて行くのではなく、その場でエピペンを打つこ
と。子どもを見ていて、息苦しそうだと感じた場合は、上記の表の呼吸器の症状にあては
まる。上記の表のどの項目のどれに相当するかと考えていると、いつまでたっても答えは
でてこない。『息苦しそうかなぁ』と見えたら、迷わずエピペンを打つ。全身の症状で、
「唇や爪が青白い」というのはとてもだいじ。具合が悪い時には、「だいじょうぶ?」と
言ってぜひ手を握ってみてください。食べた後に手足が冷たいということは通常は起こり
えない。それはアナフィラキシーだと判断する。血液が手足の末端までしっかりめぐって
いないということを示していると考えて、エピペンを打たねばならないタイミングである。
強いお腹の症状、息が苦しそう、全身を見て・触れて具合が悪いと思えば、エピペンを。

                                   [1:07:01]
いずれにしてもこのような症状があれば、子どもたちをできるだけ寝かせて下さい。なぜ
かというと、立っていると、頭への血液が循環しなくなるから。頭を心臓と同じ高さにも
ってくる。(足の下に枕などを引き、末梢の循環を犠牲にしても頭などの中心循環を保つ)
そして、ただちにエピペンを使用する。救急車も要請する。ここで救急車をためらう必要
はない。

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[☆加筆]
AHAのファーストエイドコースG2005では、ショックの時に寝かせた後、足の拳上をしてい
ましたが、G2010コースでは足の拳上はなくなりました。しかし、AHAのガイドライン2010
では、以下のように書かれています。
AHA G2010日本語版 S960
傷病者がショック状態にあることが明らかな場合は、傷病者を仰臥位にする。外傷がない
ことが明らかであれば、足を30-45°/ 15-30cm程持ち上げる。この持ち上げる動きや得ら
れた体位によって傷病者が苦痛を訴える場合は足を持ち上げないようにする。
[/☆]

                                   [1:08:36]
エピペンの有効性は極めて高く、82% というデータがある。ただし、エピペンが効かない
場合もあるので、打つのと救急車を呼ぶのは同時。副作用は3.7%しかない。これは、痛い
とか血がでた、お薬自体の作用で心臓がドキドキするなどで、ごく一時的な、おおまかに
は30以内にはほとんどおさまってしまうような副作用のみ。エピペンは極めて有効で安全
なお薬。だからためらわずに打っていただいていい。

もし、上記のような症状がなくても、緊張をきらせないでいただきたい。その理由の一例
を以下に示す。

表3.鶏卵チャレンジ症例(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
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接種後 症状 使用薬
直後  のどのかゆみ、イガイガ感 ⇒ 頓服
↓   無症状

60分  腹痛
90分  喘息発作、腹痛      ⇒ 吸入
100分  喘息発作、腹痛      ⇒ 点滴開始
150分  改善
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この子は卵をほんのひとかけら食べた。1gも食べていない。そうすると食べた直後から、
のどのかゆみ、イガイガ感がでてきたが、飲み薬を飲んだら落ち着いた。以前はもっとひ
どかったので今回はよかったと思っていると、60分後にお腹が痛くなり、90分後に喘息発
作を起こしてきた。(もし、これが自宅だったらエピペンの適用になるが)、この子の場
合は古い症例だったこともあり、吸入と輸液で治まっている。このようにあとになってか
ら症状が表れてくる場合もある。少なくとも気がついてから2時間から3時間はしっかり
見守る必要がある。アナフィラキー反応は接種後すぐに生じるわけではない。最低でも、
2時間、念のためには3時間見ておくとよい。数回の軽い咳であってもアナフィラキシー
が疑われるならば、食物アレルギーが疑われるならば、ためらわずに速やかに医療機関を
受診していただいてかまわない。ここが一番のポイント。
特に、目、口、鼻の粘膜症状や皮膚の症状だけで、必ずしもエピペンを打つ必要はないが、
経過を見ていて悪くなるようだったら、エピペンを打つことを考慮する。

                                   [1:12:38]
こんな経験がある。学校で誤食をした子がいた。一度食べた時には大変な症状を起こした。
アナフィラキシーショックを起こした。それからしばらくしてまた本人が同じような訴え
をした。唇がピリピリすると。それだけだった。しかし、その訴えを聞いて養護教諭の先
生が『これはもしかしたらアナフィラキシーで、またショックになるかもしれない』と、
病院を受診させてくれた。病院で診ていると徐々に悪くなってきて、一番よいタイミング
で、アドレナリンを投与することができたことがある。

                                   [1:18:30]
緊急時にエピペンを落ち着いて使えるか否かは、もう練習するしかない。何度も何度も、
ケースから出して打つ模擬練習が必要。中には処方して1年間、封さえも開けていない方
もおられると聞いている。何のために処方されているのかわからない。ぜひ出して訓練器
(トレーナー)を使って練習していただきたい。万が一の時のために使えるようになるよう
に。

                                   [1:19:03]
個々人がどのような特徴を持って、食物アナフィラキシーを起こすかということについて
以下の表4のようにまとめられるといいのではないか。

表4.食物アレルギーの診断 問診(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
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1.何をたべたか?
   初めから原因食材を決めつけない。調理方法も確認する。
2.どれだけ食べたか?
3.食べてから症状発現までの時間とその間の過ごし方
   即時型反応はおおむね2時間以内に発症する
   運動の有無に注意(食物依存性運動誘発アナフィラキシー)
4.症状の有無は?(特徴は?皮膚から出るか、呼吸器から出るか)
   接触性に生じた症状の可能性はあるか?
5.症状の再現性(既往歴の確認)
6.最後のエピソードはいつか?
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上記の表をまとめて、親戚や学校や園に渡しておけばそれだけで、しっかりとした
情報共有ができる。

                                   [1:20:15]
食物アレルギーは食物によって症状の出方がまったく違う。
図1.卵白陽性例の誘発症状(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
140513_egg_ana.jpg


卵で言うと、消化器症状の、お腹が痛いが一番多い。そして皮膚の症状が次。呼吸器の症
状は、全体でも33%。これは負荷テストの結果だけれども、この程度しかない。

それに対して小麦はどうかというと、
図2.小麦陽性例の誘発症状(出典:第26回日本アレルギー学会春季臨床大会)
140513_wheat_ana.jpg



消化器はほとんどない。皮膚症状あるいは、皮膚+呼吸器症状が多く、呼吸器の症状は全
体で6割もある。卵の場合と倍違う。このようなことを知りながら、皮膚症状がないから
大丈夫とか、そんなことはない。この子の場合はお腹から来る。この子の場合は呼吸器か
ら来る。このような情報を共有すればいいのではないか。
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以上講演メモ終わり


以下は、前回投稿の、林寛之先生の「アナフィラキシーショック」講義のメモの再掲です。
http://jemta.org/index_140503.html
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[☆加筆 エピネフリン(エピペン)を打つタイミング]
[林先生は、全身蕁麻疹があり、かつ、ABCDのうちどれかの症状があればエピネフリンを
[打てと言われています。また、蕁麻疹だけの場合はエピネフリンは不要だと。

[■以下は、薬物によるアナフィラキシーショックの時系列の例です。
[【症例】20歳代女性
[     (出典: 厚労省H19重篤副作用疾患別対応マニュアル アナフィラキシーP26)
[             http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/12/dl/s1213-4h.pdf
[近医で気管支炎の診断にて抗菌薬、セフジトレン・ピボキシルが処方され(現在は
[カゼインを含有していない)、内服したところ20分後に全身蕁麻疹が出現しため受診。
[抗菌薬によるアナフィラキシーを考え、クロルフェニラミン(5 mg)の点滴を開始した。
[抗菌薬内服45分後に喘鳴が出現し、SpO2(room air)85%、収縮期血圧89 mmHgとなり
[アナフィラキシー・ショックの治療のため、直ちに酸素投与(マスク6L/分)、
[アドレナリン 0.3 mg筋注、生理食塩水500 mL(10分)と同時にメチルプレドニゾロン
[40 mgの点滴投与と塩酸プロカテロール 0.3 mgを吸入させた。内服55分後には、
[SpO2(マスク6 L/分)93%、血圧110 mmHgとなり、以後、乳酸リンゲル 500 mL/時間の
[持続点滴し、抗菌剤内服120分後には、蕁麻疹は消退傾向で、喘鳴は消失し、
[SpO2(鼻カテーテル2 L/分)98%、血圧120 mmHgまで改善し、内服180分後には、呼吸、
[循環状態は改善した。

140503_anaphylaxy.jpg


[この例で、抗菌薬によるアナフィラキシー症状は、まず蕁麻疹が先に表れています。
[次に、喘鳴が現れ、SPO2(血液中の酸素飽和度)と血圧が急に下がっています。この例で
[はアドレナリン(エピネフリン:エピペンと同じ)と輸液の治療介入により、その5分後
[くらいから、SPO2と血圧は改善し始めます。

[日本小児アレルギー学会の「一般向けエピペンの適用」では、
[ http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=63
[「エピペンが処方されている患者でアナフィラキーショックを疑う場合、下記の症状が
[ 一つでもあれば使用すべきである」となっています。

[・消化器の症状D:繰り返し吐き続ける 持続する強い(がまんできない)おなかの痛み
[・呼吸器の症状A:喉や胸が締め付けられる 声がかすれる 犬が吠えるような咳
[       B 持続する強い咳込み ゼーゼーする呼吸 息がしにくい
[・全身の症状 C:唇や爪が青白い 脈を触れにくい・不規則
[         意識がもうろうとしている ぐったりしている 尿や便を漏らす

[上記のアレルギー学会の指針でも林先生の講義と同じで、蕁麻疹がでたら打てとは書い
[てありません。アレルギー学会と林先生の指針を比較すると、
[消火器の症状=D、呼吸器の症状=A/B、全身の症状=C に相当すると思います。もし、
[学会の指針の、「消化器の症状」の項目が一番下に書かれていれば、上からABCDの順に
[チェックできるので、そのように並び替えて覚えておいた方が覚えやすいかもしれませ
[ん。

■Dr.林のアナフィラキシーのABCD
エピネフリンを早く使えというのは、一体どういう時か?

全身蕁麻疹+アナフィラキシーのABCD(以下のどれかがあれば…)
      A:Airway    喉頭浮腫
      B:Breathing  喘息
      C:Circulation ショック
      D:Diarrhea   下痢、腹痛

結局、アナフィラキシーの何を診たいのか? 全身の血管が腫れているかを診たい。死ぬ
のは、喉、肺、全身の血圧のC 、あとおなかの中の血管も腫れているかどうかを診るのも
大事。「おなかが痛い」とか、「下痢してきた」という場合は、実はただの蕁麻疹だけで
はなくて、おなかの中の血管も腫れているという事。この時は筋注の適用だと思った方が
いい。比較的早めに使う。本当に蕁麻疹だけでそれほどたいしたことはない場合は、
エピネフリンはいりません。上記の図でABCDにひっかかる、全身の蕁麻疹があった場合は、
エピネフリンを筋注でオーダーすることがすごく大事。なるべくでかい筋肉に0.3m筋注。
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以上、林寛之先生の「アナフィラキシーショック」講義のメモの再掲終わり。


■3.最後に
林寛之先生の講義で、エピネフリンを使うタイミングは、全身蕁麻疹にプラスして、
アナフィラキシーのABCDのどれか一つ症状があれば、エピネフリンを打てということでし
た。(つまり、細かな議論では、皮膚症状があることが前提条件となっています)

但し今回の亀田誠先生の講演にあった図1の卵による食物アレルギーの症状では、全体で
も、約40%に皮膚症状は表れていません。また図2の小麦アレルギーの場合は、全体の20%
には、皮膚症状が表れていません。
この場合は、林先生の指針ではエピネフリンの適用にあてはめることはできないと考えら
れます。林先生はこれまでのご経験から、アナフィラキーには蕁麻疹症状が多いので、こ
のように講義されたと思いますが、アナフィラキシーを食物アレルギー領域まで敷延して
考えれば、日本小児アレルギー学会が出している指針通り、
『皮膚症状の前提条件にとらわれることなく、アナフィラキシーのABCDの症状が一つでも
あれば、すぐにエピネフリンを適用する』とするほうが適切ではないかと考えられます。

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posted by jemta at 18:35| 日記

2014年05月03日

林寛之先生の「アナフィラキシーショック」講義のメモ



本記事のURL
http://jemta.org/index_140503.html
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こんにちは。
AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会の久我です。

■1.初めに
2012年12月20日に東京都調布市立富士見台小学校で、食物アレルギーを持つ5年生の女児
Sさんが、給食の配膳後に担任から「食べる人いない?」と案内されたおかわりのチヂミ
を、チーズ入りとは知らずに誤って食べて、アナフィラキーショックをおこし、本人が、
「先生、気持ちが悪い」と訴えた14分後に、校長がエピペンを打ちましたが、結局、搬
送先の病院で亡くなるという事故がありました。未来のあるちいさなお子さんが亡くなっ
たことを知った時は何故そのなったのかと非常にショックを受けたことを覚えています。
http://www.city.chofu.tokyo.jp/www/contents/1363069358235/

これまで、このヘルスケア通信でも、エピペンに関わる記事を投稿してきました。
・文科省、児童らへのアレルギー対応ガイドライン(教職員のエピペン使用)公表
  http://jemta.org/index_080426.html
・仮説:エピペンをズボンの上から打つ時はポケットの中身をだしてから
  http://jemta.org/index_100312.html
・『給食でのアレルギー事故から どう守る』 米国での誤食防止・エピペン最新事情
  http://jemta.org/index_130603.html

アメリカでは労働省のOSHAが一定規模以上の企業には一定の安全管理担当者を置き、担当
者にAHAのファーストエイド講習を受けることを義務付けており、ファーストエイドコース
の中でエピペンの使用を含むアレルギーの応急対応もできるように、制度化されています。
ファーストエイドコースでは講義とエピペントレーナーを使った実技訓練をしています。
日本では本人が打てない時に、処方された本人や家族以外にも、学校や幼稚園の職員が代
わって打つことは、反復継続の意思がないことから、医師法には反しないとの解釈が出さ
れ、エピペンの研修を受け、訓練されている職員もおられます。救急救命士も救急救命処
置範囲の改正により、処方された本人に代わって打つことができるようになっています。
尚、処方する側の医師は PfizerPROのHPなどから、エピペン処方の講習と登録をすれば処
方できます。歯科医の先生方は患者さんに処方することはできませんが、同様の講習と登
録をすれば、クリニックにエピペンを常備でき、局所麻酔時のアナフィラキーショック等
に対応できます。
米国のファーストエイドでは、医療機器や薬は使わないことが前提ですがAED とエピペン
とアスピリン(急性冠症候群(ACS)時)の3つだけは別です。BLSやACLSだけでは緊急時に人
を救うことができません。心停止になる前のファーストエイド(応急手当)が必要です。
(AHA ファーストエイドコース http://jemta.org/fa.html

厚労省の人口動態統計によると日本のアナフィラキシーによる1年あたりの平均死亡者は
薬物=27人/年、蜂毒=17人、食物=5人、血清=0.5人、不明=10人(平成18〜23年)であり、
薬物によるものが最も多いです。死亡せずに治癒した人は、年間5000〜6000人です。
又、アレルゲンによる心停止までの平均時間(中央値)は、
薬物=5分、蜂毒=15分、食物=30分となっています。
緊急時に落ち着いて対処するには、事前に、アナフィラキシーのことをよく理解しておく
ことが必要です。


■2.林寛之先生の「アナフィラキシーショック」講義のメモ
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CareNet>連載企画>CareneTVチャンネル>名作チャンネル(無料視聴)
 Dr.林の笑劇的救急問答 [Season1]
 第3回 落としアナいっぱい!アナフィラキシーショック
 http://www.carenet.com/report/carenetvch/carenetv_ch2.html
 (視聴するには、無料の会員登録が必要です。)

本投稿は、福井県立病院 救命救急センター 林寛之先生の講義(研修医向け)のメモです
[☆尚、本メモは一部加筆しています。]
尚、林先生のDVDは購入も可能。(今回の分は救急問答7<上巻>にも収録されています)
https://www.carenet.com/fullsearch?type=dvd&sort=f&bt=&kw=Dr.%E6%9E%97
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■アナフィラキシーの語源
ギリシャ語のana(反対 against)+phylax(保護 protect)
体の免疫状態が保護できない状態にある。

Anaphylaxy vs Anaphylactoid reaction
アナフィラキシーと類アナフィラキシー反応

アナフィラキシー:
抗原と肥満細胞固定抗体が主にIgEと結合して開始される。
IgEを介して、IgEにくっついて、肥満細胞から、Histamine(ヒスタミン),ECF-A,HMW-NCF,
tryptase,kallikrein,PAF,arachidonic acid metabolites,prostaglandin D2,adenosine
などが出る。

[☆加筆]
■肥満細胞:
肥満細胞(ひまんさいぼう)は哺乳類の粘膜下組織や結合組織等に存在する造血幹細胞由来
の細胞。ランゲルハンス細胞と共に炎症や免疫反応などの生体防御機構に重要な役割を持
つ。この肥満という名称は、“肥満”とは関係が無く、膨れた様が肥満を想起させるので
つけられた。顆粒細胞(mast cell:マスト細胞)とも呼ばれる。
[☆]

Anaphylactoid reaction:
IgEを介さずに開始される反応
IgEを介さずに直接、肥満細胞(粘膜下組織や結合組織等に存在する造血幹細胞由来の細胞)
や好塩基球(白血球の一種。血液中に極少量含まれている。大型の顆粒をもつもの)
Anaphylactoid reactionで有名なものは、造影剤によるショック。

■アナフィラキシーの原因
・食べ物、ピーナッツ、魚介類、卵、果物、穀類、そば
・蜂、蛇、蟻(あり)などの毒
・薬剤、ペニシリン、NSAIDs、抗癌剤、プロタミン、局所麻酔
・環境因子:ハウスダスト、花粉
・まむし抗毒素
・ラテックス
・その他:寒冷、温熱、光

■類アナフィラキシー反応の原因
・薬剤:麻薬、アリチル酸、NSAIDs
・放射線検査用造影剤
・プロタミン
・運動

Rusznak C, et al,Anaphylaxis and anaphyiactoid reactions.
Postgraduate Med 2002,111(5) 101-114
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12040857

日本はピーナッツアレルギーは少ない。外国の場合は、小さい時からピーナッツバターを
塗って使っているので多い。日本はそばアレルギーは結構多い。修学旅行で信州に行って
蕎麦屋の前でふーっと倒れる例もある。じゃがいもみたいに顔が腫れあがって、毛穴がぶ
つぶつと引っ込んでしまう腫れ方をする例など。医療従事者はスタンダードプリコーショ
ンで手袋をしているので、ラテックスアレルギーが増えている。アナフィラキシーと
類アナフィラキシー反応は治療は同じ。

[☆加筆 ■ヒスタミン(C5H9N3):]
普段は細胞内の顆粒に貯蔵されており、細胞表面の抗体に抗原が結合すると細胞外に放出
される。血圧降下、血管透過性亢進、平滑筋収縮、血管拡張、腺分泌促進などの薬理作用
があり、アレルギー反応や炎症の発現に介在物質として働く。
[☆]

ヒスタミンの受容体(受容体は3つある)
・H1 血管透過性↑、平滑筋収縮、PG↑
・H2 血管透過性↑、胃酸分泌↑、ヒスタミン分泌↑、サプレッサーリンパ球刺激
・H3 中枢神経、末梢神経伝達物質抑制、ヒスタミン遊離抑制
普段使う抗ヒスタミン剤はH1ブロッカー、胃潰瘍に使うのはH2ブロッカー、抗ヒスタミン
剤を飲むとと眠くなるのはH3の作用。


■アナフィラキシーでどうして死ぬのか?
救急のABC
・喉頭浮腫 Airway (気道がふさがる
・呼吸不全 Breathing (喘息、換気ができない
・ショック shoCk   (血管が拡がって、水が血管から出てて行く。distributive shock
           血液分布異常性ショック。循環が悪くなる)
上記の3つで死ぬ。ということは、「先生、すいません。蕁麻疹です」と言ってきた場合
に、じんましんの治療だけするのではダメで、皮膚の血管だけではなく、中の血管も腫れ
ているのかどうかを調べるのが大事。喉の血管が腫れてつまらないか、肺の血管が腫れあ
がって気管の浮腫ができて息ができなくならないか、全身の血管が拡がってショックにな
らないか。

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[☆加筆 喉頭浮腫]
[咽頭(いんとう)上咽頭 鼻の奥でのどの上。口から直接見えない
[       中咽頭 口をあけた時に見える場所。扁桃腺、のどちんこの向こうが後壁
[       下咽頭 口から直接見えない。のど仏の後ろ側。食堂入口。

[喉頭(こうとう)咽頭と気管の間の部分
[       咽喉から気管に至る部分。中ほどに声帯がある。
http://www.raijin.com/kenko-tsushin/kenko00170jp1.html

[喉頭浮腫(こうとうふしゅ)
[「喉頭浮腫」は、いわゆる「のどぼとけ」に相当する部位にあたる喉頭の内部の粘膜がはれ
[       呼吸が障害される病態であり、医薬品によって引き起こされることがあり
[       ます。喉頭浮腫は咽頭炎や扁桃腺炎など、のどの炎症に続発しやすく、こ
[       れらの症状を併せ持ちます。
[咽頭と喉頭は、上気道に属します。

[PALSコースで、息を吸うとき(吸気)に喘鳴(ぜいめい)が聞こえるのは、鼻から上気道まで
[の間に狭窄部位があるため、息を吐くとき(呼気)に喘鳴(ぜいめい)が聞こえるのは
[下気道の圧迫や狭窄があるためと習うと思います。その理由は、吸気では、上気道内が陰
[圧になるので狭窄するが、下気道は胸腔内圧が陰圧のため広がる。呼気ではその逆で、上
[気道内は陽圧になるので広がるが、下気道は肺の弾性力によって狭窄するためです。
http://med.atsuhiro-me.net/2013/06/blog-post_16.html
[林先生は、CASETの寸劇で、
[A初めに、患者さんに息がつらくないかを聞かれた後、口の中(口蓋垂? )をペンライト
[ をあてて、息を吸わせて、診ておられました。
[B次に聴診器を胸にあてて、患者さんに大きく息を吸ってフーッと大きく息を吐かせて
[ 胸の音を聞いておられました。(左胸と左胸の2回)もし下気道(肺の気管支)が狭窄
[ していれば、吐くときに異常音が聞こえるはずだと思います。
[Dその次にお腹がいたくないか/下痢をしていないと症状を聞かれていました。
[C次に看護師さんに血圧を聞いて、再度測るよう指示しておられました。
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■喉頭浮腫はどうやって診るか?(喉頭浮腫の臨床所見)
くちびるがタラコになっているか否かはあまり関係ない。
・後咽頭浮腫(口をア〜ンと開けてと言った時に喉の奥が腫れていないか)
・口蓋垂浮腫(のどちんこが腫れていないかどうか)
・のどの締め付け感
・嗄声(させい) (かれ声、しわがれ声)

■アナフィラキシーの治療
・エピネフリン
・輸液
・抗ヒスタミン H1 & H2
・ステロイド
   ハイドロコルチゾン 100〜500mg
   メチルプレドニゾロン 125〜250mg
   プレドニゾロン 1mg/kg

蕁麻疹の治療が圧倒的に頻度が多いので、蕁麻疹の治療に慣れていると、抗ヒスタミンや
ステロイドを使う、のんびとした治療に慣れている人が多い。しかし、目の前で死んでし
まうような人、例えばエアウェイがやられる人、ブリージングがやられる人、
サーキュレーションがやられる人は急激に悪くなる。やられてしまうのにかかる時間はど
れくらいか?。多くの場合アナフィラキシーで心肺停止に至るのは約30分〜1時間以内。
三重県の会社員が蜂に耳たぶを刺されて5分で心停止になった。血流がいいところは、要
注意。時間的に早い。診ているうちにあっという間に亡くなる。血管がワーッと拡がって
しまう。戦う一番大事なのはエピネフリン。血管が拡がってしまうdistributive shockで
あるから拡がるボリュームを戻してやる輸液が大切。エピネフリンと輸液はあわてないと
いけない。

■抗ヒスタミンはどれくらいで効いてくるか?
4時間くらいかかる。ステロイドも4時間くらいかかる。1時間から効いてくるが、
ピークは、4〜6時間。効いてくる時間を例えると、エピネフリンはジェット機、
抗ヒスタミン剤は自動車、ステロイドは人力車。

■何故エピネフリンはいいのか?
アドレナリン受容体(Adrenergic receptor )とは、アドレナリン、ノルアドレナリンを始
めとするカテコールアミン類によって活性化される Gタンパク共役型の受容体である。
主に心筋や平滑筋に存在し、脳や脂肪細胞にもある。

α1受容体:血管収縮、粘膜浮腫軽減
α2受容体:インスリン分泌低下、ノルエピネフリン分泌低下
β1受容体:心収縮力増強、脈拍増加
β2受容体:気管支拡張、脱顆粒抑制、血管拡張、糖新生

*脱顆粒……肥満細胞の中にはヒスタミンなどがあり、細胞表面のIgEに抗原が結合すると
その内容物であるヒスタミンなどが放出されること。
心収縮力増強、血管収縮、粘膜浮腫軽減は、皆さん頭に入っていると思うが、実は、肥満
細胞(マストセル)から脱顆粒を抑制する。根っこの部分で、ヒスタミンがでてくるのを抑
える。抗ヒスタミン剤というのはレセプタのレベルで今起こっている反応を抑えるが、基
の肥満細胞や好塩基球からヒスタミンが出るのを抑える薬がエピネフリン。

■エピネフリンが効かないのはどういう時か?
・エピネフリン投与が遅れた場合……呼吸症状やショックが悪くなるのを待ってはダメ
 (一番大事。ヒスタミンとステロイドで様子を見ようとしているとすぐに悪くなる。
  悪くなってからエピネフリンを打っても効かない。早いうちに使わないといけない)
・アナフィラキシーの進行が速すぎる場合……間に合わなかった!
・エピネフリンの投与量が不十分な場合……繰り返し必要な場合がある。
 (1回投与で良くなる思っていると大間違い。2回、3回と必要な場合もある。大体、
  2回くらい。)
・筋注ではなく皮下注した場合……吸収が遅くて間に合わない!
 (よく教科書にも皮下注と書いてあるが、皮下注は効果が遅い。皮下注は血管を収縮さ
  せるため、吸収が悪く、効果発現が遅くなる。)
・患者が立位の場合……立位では静脈還流が減る
 (これが本当かどうか、僕にはよくわからない。)
・薬剤が期限切れの場合……薬効の低下
 (一般の方が持ち歩くエピペンは1年ちょっとたつと期限切れになる。また、診療所に
  ストックしておいて期限切れになることもある。)
・β遮断薬(降圧薬/狭心症状予防薬)やα遮断薬(高血圧治療/排尿障害治療)、 ACE阻害薬
 を服用している場合。
 (一番上の投与が遅れた場合とこの場合は覚えて下さい。βブロッカー、αブロッカー
  ACE-inhibitor(心臓の収縮が落ちている)を飲んで場合は、やはり交感神経の
  カテコラミン系は効きにくい。その時にアナフィラキシーがどんどん悪くなってくる
  場合は、エピネフリンだけでは戦えないことがある。

■エピネフリン
・タイミングが命! 早期につかうべし 遅いのはダメ!
・◎筋注 0.3〜0.5mg 10〜20分後効果判定
  (僕は15分たったら待ちきれないので次を使ってしまう)
   必要なら繰り返す
・×皮下注はダメ。めちゃくちゃ遅い!
・△静注0.1mgずつ 心肺停止、重症ショックで難治になる例あり。
 (実は、静注するのは本当にヤバい時以外はやめといた方がいい。血圧はふれるという
  時に静注すると、ヒドイ目にあうことがある。エピネフリンを10倍にのばして、その
  1/10ずつ使う。結局0.1mgずつ使う。0.1mgちょっと静注して、効かないので、時間が
  たつのでもう効いているはずだと思ってもまだ効かない、血圧低いという時に、もう
  一回使おうと0.1mg追加して、合計で0.2mg使ったら、使った瞬間、血圧が急に200に
  なったり、脈拍が 200にあがったりすることがある。そのような経験がある。あと、
  基礎疾患にもよる。虚血性心疾患を持っている人の場合は、やはり静注はこわい。
  筋注は5分以内に効いてくるわけなので、筋注でいい。脈がふれる場合は筋注。静注
  はよほどの場合でないと、コントロールされた環境で使うべきだと思う。

■筋注は肩の筋肉がよいのか、大きい大腿(だいたい)の外側広筋(がいそくこうきん)がよ
いのか?
調べたスタディでは、外側広筋の方が吸収がよかった。日本の場合は、殿筋(でんきん:
お尻の筋肉) も使う。殿筋もでかい。でかい筋肉の方が吸収がいい。患者さんがズボンを
おろすのを嫌がった場合に肩に打つと吸収が遅い。筋肉がでかい方が血流がよいから吸収
が早いのを知ってた方がよい。お尻の筋注でズボンをガバッとおろす人がいるが、あまり
おろさなくても十分できる。
エピネフリンは、タイミングが命だというのは以下にあるのでぜひ読んでおいて下さい。
非常にいいレビュー
Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence?
BMJ 2003 327 1332-1335
http://www.bmj.com/content/327/7427/1332

蜂さされの文献は以下にある。これもぜひ読んで下さい。
Freeman TM Hypersensitivity to hymenoptea strings
N Engl J Med 2004 351(19) 1979-84
http://navyemergencymedicine.com/wp-content/uploads/2010/01/Hymenoptera-stings.pdf

■Dr.林のアナフィラキシーのABCD
エピネフリンを早く使えというのは、一体どういう時か?

全身蕁麻疹+アナフィラキシーのABCD(以下のどれかがあれば…)
      A:Airway    喉頭浮腫
      B:Breathing  喘息
      C:Circulation ショック
      D:Diarrhea   下痢、腹痛

結局、アナフィラキシーの何を診たいのか? 全身の血管が腫れているかを診たい。死ぬ
のは、喉、肺、全身の血圧のC 、あとおなかの中の血管も腫れているかどうかを診るのも
大事。「おなかが痛い」とか、「下痢してきた」という場合は、実はただの蕁麻疹だけで
はなくて、おなかの中の血管も腫れているという事。この時は筋注の適用だと思った方が
いい。比較的早めに使う。本当に蕁麻疹だけでそれほどたいしたことはない場合は、
エピネフリンはいりません。上記の図でABCDにひっかかる、全身の蕁麻疹があった場合は、
エピネフリンを筋注でオーダーすることがすごく大事。なるべくでかい筋肉に0.3m筋注。

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[☆加筆 エピネフリン(エピペン)を打つタイミング]
[林先生は、全身蕁麻疹があり、かつ、ABCDのうちどれかの症状があればエピネフリンを
[打てと言われています。また、蕁麻疹だけの場合はエピネフリンは不要だと。

[■以下は、薬物によるアナフィラキシーショックの時系列の例です。
[【症例】20歳代女性
[     (出典: 厚労省H19重篤副作用疾患別対応マニュアル アナフィラキシーP26)
[             http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/12/dl/s1213-4h.pdf
[近医で気管支炎の診断にて抗菌薬、セフジトレン・ピボキシルが処方され(現在は
[カゼインを含有していない)、内服したところ20分後に全身蕁麻疹が出現しため受診。
[抗菌薬によるアナフィラキシーを考え、クロルフェニラミン(5 mg)の点滴を開始した。
[抗菌薬内服45分後に喘鳴が出現し、SpO2(room air)85%、収縮期血圧89 mmHgとなり
[アナフィラキシー・ショックの治療のため、直ちに酸素投与(マスク6L/分)、
[アドレナリン 0.3 mg筋注、生理食塩水500 mL(10分)と同時にメチルプレドニゾロン
[40 mgの点滴投与と塩酸プロカテロール 0.3 mgを吸入させた。内服55分後には、
[SpO2(マスク6 L/分)93%、血圧110 mmHgとなり、以後、乳酸リンゲル 500 mL/時間の
[持続点滴し、抗菌剤内服120分後には、蕁麻疹は消退傾向で、喘鳴は消失し、
[SpO2(鼻カテーテル2 L/分)98%、血圧120 mmHgまで改善し、内服180分後には、呼吸、
[循環状態は改善した。

140503_anaphylaxy.jpg


[この例で、抗菌薬によるアナフィラキシー症状は、まず蕁麻疹が先に表れています。
[次に、喘鳴が現れ、SPO2(血液中の酸素飽和度)と血圧が急に下がっています。この例で
[はアドレナリン(エピネフリン:エピペンと同じ)と輸液の治療介入により、その5分後
[くらいから、SPO2と血圧は改善し始めます。

[日本小児アレルギー学会の「一般向けエピペンの適用」では、
[ http://www.jspaci.jp/modules/membership/index.php?page=article&storyid=63
[「エピペンが処方されている患者でアナフィラキーショックを疑う場合、下記の症状が
[ 一つでもあれば使用すべきである」となっています。

[・消火器の症状D:繰り返し吐き続ける 持続する強い(がまんできない)おなかの痛み
[・呼吸器の症状A:喉や胸が締め付けられる 声がかすれる 犬が吠えるような咳
[       B 持続する強い咳込み ゼーゼーする呼吸 息がしにくい
[・全身の症状 C:唇や爪が青白い 脈を触れにくい・不規則
[         意識がもうろうとしている ぐったりしている 尿や便を漏らす

[上記のアレルギー学会の指針でも林先生の講義と同じで、蕁麻疹がでたら打てとは書い
[てありません。アレルギー学会と林先生の指針を比較すると、
[消火器の症状=D、呼吸器の症状=A/B、全身の症状=C に相当すると思います。もし、
[学会の指針の、「消化器の症状」の項目が一番下に書かれていれば、上からABCDの順に
[チェックできるので、そのように並び替えて覚えておいた方が覚えやすいかもしれませ
[ん。

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■救急の大原則
危ない薬は医師が自分で打つこと。(口頭指示で人に頼むのはダメ!)危ない薬は全部自
分でつめて自分で打つ。これはクセにして下さい。医療事故を防ぐためにも。すごく大事
な薬ですから口頭指示ではなく、自分で打つ。

■Monophasic(単相)? Biphasic(2相)? Protracted(長期化)?
・5〜20%は二峰性
・ステロイドは必ずしも遅発反応を予防できるとは限らない。
・喉頭浮腫は二峰性で40% 、遷延性で57% に認めたという報告もあり
・6〜8時間経過観察を。重症例は24時間。

アナフィラキシーの反応は文献によって言い方が違う。二峰性(ふたこぶラクダ)になって
くる。今の反応がおさまったと思ってもまたあとででてくる場合が5〜20%ある。又は1/3
くらいあると言われている。ステロイドは、今の反応を抑えるのではなく、4〜6時間後
の後の反応を抑えるために使う。または遷延性の長い慢性の蕁麻疹の反応の場合は
ステロイドはよい。今目の前の蕁麻疹を治すため・今の目の前のアナフィラキシーを治す
ためのステロイドの有用性は実は疑問である。では使ってはいけないのか?二峰性のもの
があるわけだから、使ってもよい。後の反応を抑えるのが大事。
喉頭浮腫は二峰性で40%に出現する 、遷延性で57% に認めたという報告もあるので、喉頭
浮腫も後からでてくることがある。だから全身性のひどい、強い症例はやっぱり経過観察
しないといけない。普通の二峰性の蕁麻疹は6〜8時間看ればよいが、ショックになったり、
喉頭浮腫など、すごい呼吸不全まできた症例は、やはり必ず24時間経過観察しないといけ
ない。抗ヒスタミン剤やステロイドは、2こぶラクダの2つめのコブを抑えるための薬だ
ということを頭に入れておかないといけない。経過観察の時間は知っておいて下さい。す
ごい悪かったアナフィラキシーの患者を帰すことはやめて下さい。

■難治性のアナフィラキシー
・エピネフリン、輸液、昇圧剤を使っても血圧が上がってこない!
・カテコールアミン抵抗性ショック!
 ☆グルカゴン
  =>β遮断薬使用中
  =>難治性ショック
  1〜5mg 静注

目の前のアナフィラキシーを治すためにやっぱり一番大事なのはエピネフリン。そして、
輸液も大事。それでも効かなかったら、カテコラミン(昇圧剤)を使いますよね。それでも
血圧が上がってこない。

・カテコラミンが効かない時は、何を使うか?
グルカゴンを使う。
[☆体内では、低血糖時に分泌され、貯蔵燃料を動員するホルモン。インシュリンの逆。]
グルカカゴンがなぜ効くのか?これは、交感神経を介さずにサイクリックAMP(cAMP) を増
やして効く。cAMPを増やすことによって心筋の収縮力を上げる。難治性のショックの時に
使う。エピネフリンが全然効かない時に使う。
βブロッカーを飲んでいる時はエピネフリンは効かない。それから何しても効かない場合
は試してみる価値がある。一投1mg 。1mg 使ってみる。効かなかったらもう一回使ってみ
る。ダメだったらもう一回使ってみる。効いてきたら、今度は状況によっては持続点滴で
1時間1mgとか、1時間5mgくらいのペースで点滴する。結構高い薬。(薬価2381円?) お金
のことも大事ですので考えておきましょう。

■蜂刺症
・蜂毒 50μg  致死量1500回
・アナフィラキシーは少量で発症
 2回目でアナフィラキシー 35〜60%↑
・毒袋は潰さないように取る!
・50回以上刺されたら、遅発性中毒+
 24時間観察を → 腎不全、肝障害、横紋筋融解症、DIC()

Kolecki P.,Delayed toxic reaction following massive bee envenomation.
Ann Emerg Med. 1999 Jan;33(1):114-6.
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(99)70428-2/abstract

こんなことを知っていなくてもいいのだが、蜂は1回に50μg の毒が出る。これではすぐ
には死なない。アナフィラキシーが起こらない、アレルギーを持っていない人なら、1500
回刺されないと死ぬことはない。しかしアレルギー反応を持っている人は微量でも反応が
出る。1回目刺されてある程度反応が強かったという人は、2回目刺されてちょっと腫れ
るだけでもアナフィラキシーになる人が実は半分近くいる。35〜60% と言われている。な
りやすい人は何回も刺されるとどんどん悪くなる。予防がすごく大事。医師が「毎回治し
て俺は偉いなぁ」と思っていてはダメ。その人が次に刺されたらもっと悪くなる。それを
なんとかしなくてはいけないことを考慮しなければならない。
あと蜂(ミツバチ)は毒袋を残して逃げていく。刺された所を見ると毒袋と黒い針が残って
いる。
毒袋の筋肉はヒコヒコと動いている。毒袋にはまだ毒が残っている。それを抜くときに、
指で毒袋をつまんでジュッと毒を押して針を抜くと、余計反応が強くなる。絶対にそのよ
うな事をしてはいけない。昔の救急の教科書には「クレジットカードを出して、そぐよう
にして取りましょう」と書いてある。本当か否か疑問である。刺されて気が動転している
時に財布からクレジットカードを出すのは時間がかかるのではないかと思っていた。
Lancetに載っていた面白い研究があった。実際にクレジットカードを出して針をとった人
とつぶさないように指ではじいた人とどちらが効くか、ボランティアの大学生を使って調
べた研究。こういうスタディをぜひしてみたいものだ。早く取った方がやっぱりよかった
との結論。あたりまえだ(笑)。
これは、アナフィラキシーとは関係ないが50以上刺されると結構毒が入るので、遅発性の
中毒が起きる。何が起きるかというと、腎不全、肝障害、横紋筋融解症と結構こわいのが
起こってしまう。山ほど刺された人は、アナフィラキシーを別にして、毒の中毒がおきる
ことを注意する必要がある。(文献参照)

■蜂 Tips 蜂が嫌う、好む服は?
・服装
 ×黒、×花柄  ○白
・匂い
 ×香水、×匂いの強い果実、×発酵飲料、×アルコール
・エピペン ……携帯用
  1ドーズ 0.3mg
  キャップをはずし、大腿外側に刺入
  基本的に使い捨て

蜂がいるかもしれない山にピクニックに行くときに、どんな服装がよいか? 黒と花柄は
ダメ。黒は熊と間違えられる。熊は蜂蜜が好きだから、蜂の巣を狙う。だから蜂としては
熊はイヤ。だから熊を襲う。黒はダメ。花柄は蜜を集めたいから寄ってくる。だから白っ
ぽい服がよい。
匂いは、当然だが、匂いがいいとダメ。香水とか、匂いの強い果実、発酵飲料、
アルコールという匂いをプンプンさせて歩いてはダメ。
先ほど言ったが、蜂に刺されてアナフィラキシーになる人は、刺されるたびに、どんどん
悪くなる。病院に行くまで間に合わない時のためにエピペンがある。これは医師の処方が
必要。エピペンを打つとちょうど0.3mg 出る。ペン型でキャップを外し、先端の黒い所を
大腿の外側にポンとあてると、針が出る。針は22ゲージ。結構太い。1.7cmくらい出る。
医療者がこのことを知っていると「おぉこわい」と思ってしまう。
どうでもよい知識だが、中の薬液(エピネフリン)は2cc入っている。そのうちの0.3mgがは
いる。一回使ったら再使用(リユース)はできない。使ったあとは捨てるしかない。1回だ
けで効かない人がいるので2本処方されている人もいる。分解して使ったらいいじゃない
かというと、業者さんは「そう簡単には分解できませんよ」と言っていた。もし分解して
1.7ccとったものを飲んだらいいかというと、飲んでも効かないというデータがあるので、
分解しないで下さい。無駄な知識でした。

[☆加筆 蜂が毒針を刺した瞬間の写真と動画
[以下のページに、@蜂が針を刺した後に逃げる写真、A腕に毒袋と針が刺さった写真、
[B実際に刺した毒袋と針が抜ける瞬間の動画があります。
[ http://www.gekiyaku.com/archives/8920526.html

■その他のアナフィラキシー
・食品 → 1/3が二峰性に
  注意:scombroid fish poisoning(サバ科の魚中毒)はアレルギーじゃない。
  サバ科の魚に含まれるヒスタミン類似物質によりアナフィラキシー様症状を起こす場
  合がある
・ラテックス
  医療関係者 日本は1.7%(+アトピー3.6%) 二分脊椎症患者↑
  食べ物にも:アボカド、キウイ、バナナ、くるみ
  oral allergy syndrome(OAS:口腔アレルギー症候群)を併発する場合がある。
・ジャンガリアンハムスター
  リポカリン……馬、牛、鶏、猫にも+

Kevin J Kelly, et al.,Latex allergy: a patient and health care system emergency.
Ann Emerg Med 1998,32,723-729
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(98)70073-3/abstract

その他のアナフィラキシーについて。食品の1/3 が二峰性になる。よく「青魚を食べて
蕁麻疹でましたのでこれアナフィラキシーですね」と言われるが実はこれは違う。
scombroid fish poisoningと言って、サバとかサバ科の魚にはヒスタミンが入っている。
ヒスチジン(histidine:C6H9N3O2)というアミノ酸が入っており、細菌感染とかによって
ヒスタミンに変わってしまう。口からヒスタミンを入れれば当然蕁麻疹になる。これは、
アナフィラキシーではない。だいたい魚釣ってすぐ冷凍しない場合、室温に置いて温度が
上がると細菌が繁殖して、ヒスチジンがヒスタミンに変わってしまう。ヒスタミンをたく
さん飲んだ場合は、抗ヒスタミン剤やステロイドを使えばよい。ヒスタミンをたくさん飲
んだ中毒ということ。文献的にはアナフィラキシーだったら、他にプロスタグランジンが
でるはずだからそれを調べれば差がわかるとある。あと、ラテックス。我々は知っておか
ないといけない。医療関係者は多くなっている。ラテックスアレルギーの人は食べ物と
交差がある。Oral Allergy Syndrome と言って、食べ物を食べて口がかゆくなったり、腫
れたりする反応がでやすい人がいる。アボカド、キウイ、バナナ、くるみが食べれないと
いう先生はラテックスアレルギーがいるかもしれない。アボカドはアボガドではなく、
アボカド。点々が抜けている。また、舌をかみそうだが、ジャンガリアンハムスター。
ジャンガリアンハムスターは口の中にリポカリンというタンパクがある。これでなる。
2004年9月 に会社員がジャンガリアンハムスターに噛まれて、アナフィラキシーで死亡し
た例があった。これは動物を飼っている人には有名な話。

■まとめ
・Dr.林のアナフィラキシーのABCD
    Airway
    Breathing
   shoCk
    Diarrhea
・エピネフリンの使用法に強くなる
・薬の効果発現時期を知る。
    エピネフリン、輸液、抗ヒスタミン剤、ステロイドの使用法をマスターしよう   

まとめです。Dr.林のアナフィラキシーのABCDは絶対覚えて下さい。Airway喉頭浮腫、
Breathingがやられるもの、喘息みたいになっているもの、Circulation、ショックになる
もの、Diarrheaおなかが痛くなる、このような場合は、早期にエピネフリンを筋注で使っ
て下さい。筋注が一番。薬の効果発現時期を知って、エピネフリン、輸液、抗ヒスタミン
剤、ステロイドの使い方をぜひ覚えて下さい。裏ワザとしてエピネフリンが効かない場合
はグルカゴンもあるということを覚えておいて下さい。
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posted by jemta at 19:31| 日記

2014年05月02日

経済学雑誌に投稿された経済学者による生死観



本記事のURL
http://jemta.org/index_140502.html
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こんにちは。
AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会の久我です。

温かくなり、山肌が一斉に若々しい黄緑に輝く季節になりました。一般社会は
連休の狭間で、後半のお休みに期待されてる方も多いかもしれません。

本投稿はこのブログの趣旨から少しはずれるかもしれませんが、ご興味とお時
間があればご覧ください。職種的に人の生死に立ち会う場面が多く、また、
心的なストレスを感じることが多い方にも以下の論文はご参考になるかもしれ
ません。


飯田史彦(福島大学経済学部助教授)「いきがい」の夜明け
福島大学経済学会・「商学論集 1995年9月 第64巻 第1号」
 PDF版(A4版30ページ)
  http://www.sol.dti.ne.jp/~sam/realaim/daybreak.pdf
 Web版(上記のPDFは字が小さいのでこちらの方が見やすいかも知れません。)
  http://www.sol.dti.ne.jp/~sam/realaim/Lifeindex.html

ご存じの方もおられるかもしれませんが、
この論文は蘇生科学者でもなく、特定の宗教関係者でもなく、元福島大学教授
の飯田史彦さんが1995年に出されたものです。

内容は、主に海外で、退行催眠によって語られた、自分が生まれる前の過去世
の体験証言を、第三者の研究者が追跡研究し、その証言が単なる虚言では説明
できない事、「死後の生命」や「生まれ変わり」が確かに存在することを検証
する近年の科学的研究成果を紹介したものです。
これらの研究は心肺蘇生法と同じで、まだ浅くここ半世紀くらいだと思います。


(以下は最終章等の一部抜粋)
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「死後の生命」や「生まれ変わり」に関する研究は、その科学的正当性の議論
とは別の次元で、研究成果の存在そのものが大きな社会的役割を有している。

私は、「死後の生命」や「生まれ変わり」に関する近年の科学的研究成果の内
容について、試みに、各所でそれとなく話しをしてみることにした。その結果、
その情報を伝えた人々が、目を丸くし、時には涙を浮かべながら、真剣に聞き
入ってくれることを発見した。ある経営者は、「それこそが私の求めていたも
のです。社員に何をしてもらえるかではなく、社員に何をしてやれるかという、
すっかり忘れていた問題意識がよみがえってきました」とうなづいた。また、
ある管理職は「ぜひ、部下ばかりではなく家族や知人にも教えてあげたい」と
目を輝かせ、ある学生は「これで何も怖くなくなりました。これからは下宿に
帰って一人きりでいても、寂しくありません」とよろこぶのであった。

臨死体験をした自殺未遂者は二度と自殺を企てようとはしないことがわかった。
その理由について、コネティカット大学医学部精神科のグレイソン教授は、
「死が終わりではない」ということを知った結果、あるいは、「何らかの理由
で自分は死後の世界から送り出されたのだ」と信じることからくる効果である
と分析し、この効果によって、人は自分自身をより許容するようになり、「自
殺が問題からの逃げ道にはならないのだ」という事実を知るようになると指摘
する。

「死後の生命」や「生まれ変わり」の仕組みを理解すると、全ての悲劇に貴重
な意味が生まれ、単なる不幸が成長への機会と変貌する。(中略)
数多くの退行催眠の事例をもとに、ブライアン・L・ワイス博士は次のような
結論を出している。「重い精神病や肉体的な欠陥などのように深刻な問題を持
つことは、進歩のしるしであり、退歩を意味しない。私の見解では、こうした
重荷を背負うことを選んだ人は、大変に強い魂の持ち主だ。最も大きな成長の
機会が与えられるからである。もしも、普通の人生を学校での一年間だとすれ
ば、このような大変な人生は、大学院での一年間に相当する。退行催眠をかけ
ると、苦しい人生の方がずっと多く現れてくるのは、そのためである。安楽な
人生、つまり休息の時は、普通はそれほど意味を持たないのである。」

また、まもなく死を迎える時、「死後の生命」や「生まれ変わり」の仕組みを
知っていれば、どれほど心安らぐことだろう。「死ぬ」ということは、ただ
「肉体」という衣服を脱いで取り替えるだけにすぎないこと、次にどのような
衣服を着るかは自分で選択できること、先立った懐かしい人々との再会が待っ
ていること、この世に残す家族はやがて自分が迎えに来ればよいことを知って
いれば、死の瞬間をどんなに大らかな気持ちで待つことができるだろうか。
「さて、次はどんな人生を計画してみようかな」と、洋々たる未来を想像する
ことができれば、死に際しても楽しい気分でいることができるに違いない。
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同様の参考文献
■池川明(産婦人科医)「子どもは親を選んで生まれてくる」
http://www.amazon.co.jp/dp/4531064070/
(上記HPで「なか見!検索」で一部、読めます)

この本は、上記のような検証はありませんが、産婦人科医である著者が実際に
患者さんのお子さんから聞かれた証言をまとめられています。生まれる前の記
憶を持つ子供から聞かれた事例が書かれています。

P170 赤ちゃんが亡くなると、医者は無力感に打ちのめされます。「命を救う
こと」だけを医者のミッションだと考えると、死は医者の敗北にすぎないから
です。
P182 100% 安全なお産は決してありません。その事実をどう受け止めるか?
お母さんも医者も生死観が問われています。そもそも命あるものは、必ず死を
迎えますし、その意味で死とは生の対極にあるものではなく、常に表裏にある
ものです。死をタブー視して忌み嫌うと真実の半分しか見えなくなってしまう
のだと思います。
P211 私たちは、なぜ生まれ、どこに還っていくのかという生死観が必要なの
です。

■NHKスペシャル超常現象 科学者たちの挑戦
http://www.nhk.or.jp/special/detail/2014/0322/
http://www.nhk.or.jp/bs-blog/100/176720.html
https://www.nhk-ondemand.jp/goods/G2014054673SA000/
生まれ変わりの子どもたち
−−−「前世はイギリス人だった。本当のお母さんに会いたい」そう話してい
たという日本人の少年。目元の涼しい、頭脳明晰(めいせき)な男の子です。
アメリカのバージニア大学では、2500例以上の生まれ変わり現象を記録してい
ます。

■五島勉『カルマの法則』1978年7月
http://www.amazon.co.jp/dp/4396310366
人が死んだらどうなるのか−−−1950年代の米国でニューヨークタイムズやラ
イフでも取り上げた話題、コロラド大学が調査を公表し、バージニア大学は20
年かけて2000例を調査し、『前世を記憶する20人の子ども』として大学出版局
から出版されたことなどが書かれています。

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posted by jemta at 16:29| 日記

2014年05月01日

心肺蘇生の新ガイドラインG2015のトピックス



本記事のURL
http://jemta.org/index_140501.html
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こんにちは。
AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会の久我です。


■1.はじめに
ご存知のように
1960年に、初めて人工呼吸と胸骨圧迫と除細動の3つが統合され、
1974年に、AHAは、Guidelines for CPR and ECC(1974)を初めてJAMAで公表し、
その後、ERCと共同してILCOR組織を作り、
2000年にGuidelines 2000 for CPR and ECC(2000)が公表されました。
(日本も岡田先生らのご尽力により、RCAとして2010年から正式にILCORに加盟。)
http://jemta.org/index_ilcor.html

以降、国際コンセンサスと各国のガイドラインは2005年、2010年と改定され、
来年の11月に新ガイドラインG2015が出版される予定になっています。

G2010については、以前、ILCORのQuestions2010の項目名のみ和訳しました。
 ・原文の順序での和訳
   http://jemta.org/index_ilcor2010q.html
 ・TaskForce名(ACS,ALS,BLS,EIT,NRP,Peds)順序
   http://jemta.org/index_ilcor2010q_abc.html
  Questions2010の項目は全部で302個ありました。

項目だけでも膨大なので、この中の1個のタスクフォース
BLS-004B(パブリックアクセスのAEDプログラム)を選んで、和訳しました。
検索にヒットした論文をあげ、その一つ一つの論文に対して
レビューアーのコメントが書かれています。全部で56ページありました。
http://jemta.org/index_ilcor2010q_bls004b.html


■2.新ガイドライン2015のトピックス
以下は、3月に京都で行われた第7回日本蘇生科学シンポジウム(J-ReSS)の
参加メモです。

−−集中治療領域における蘇生科学の実践−−
会   長:氏家 良人(岡山大学救急医学)
実行委員長:野々木 宏(静岡県立総合病院)
実行委員 :一般社団法人日本集中治療医学会、非営利活動法人NPO救命おかやま

トピックス:2015年ガイドライン作成での論点
1.BLS
http://jemta.org/index_140327.html
2.ALS
http://jemta.org/index_140328.html
3.EIT
http://jemta.org/index_140404.html
4.ACS
http://jemta.org/index_140410.html
5.小児
http://jemta.org/index_140415.html
6.新生児
http://jemta.org/index_140417.html

教育講演:ガイドライン作成方法の潮流
1.なぜILCOR はGRADE (グレード)システムを導入したのか?
http://jemta.org/index_140418.html
2.ガイドライン作成に役立つGRADEシステム
http://jemta.org/index_140430.html


■3.最後に
JRC会長の岡田先生はこのシンポジウムの最後の挨拶で
・今度のCoSTR2015は、GRADEシステムで作成される。
・本J-Ressで発表された咽頭冷却装置
 http://monoist.atmarkit.co.jp/mn/articles/1402/28/news136.html
 を初め、日本発論文の世界貢献に期待する。
との2点を強調されていました。

JRC岡田和夫会長の「第7回J-ReSS報告」
http://jrc.umin.ac.jp/pdf/20140311J-ReSS.pdf

尚、次回の第8回日本蘇生科学シンポジウム(J-RESS)は、
2015年6月4日(木)9:00-17:00、富山県民会館で行われるそうです。
http://www.med.u-toyama.ac.jp/tedm/top.html

また今回の小児のトピックスで最初に講演の予定だった
清水直樹先生(都立小児総合医療センター)ですが、
救命おかやまの第9回定時総会・記念講演会で
小児の心肺蘇生の特別講演として講演される予定だそうです。
2014年7月12日(土) 17:45-19:30
岡山プラザホテル 2F「吉備の間」
http://npo-ok.umin.jp/
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posted by jemta at 11:50| 日記